Коремна травма. Нараняване на стомаха

Увреждането на стомаха е рядко. Техният дял е 5% от общия брой коремни наранявания. Изолираната травма на стомаха е рядка, в повечето случаи е придружена от увреждане на съседни органи (панкреас, далак, черен дроб, дванадесетопръстник, дебело черво).

Механизмът на затворено нараняване: силен удар с твърд предмет в горната част на предната коремна стена, рязко внезапно изместване на стомаха по отношение на мястото на фиксиране на връзния апарат при падане от голяма височина в момент на кацане, притискане на органа между гръбначния стълб и травмиращия обект. Степента и степента на увреждане на стомаха зависи от посоката и силата на удара, както и от пълненето на стомаха (при пълен стомах увреждането от хидродинамичен шок е по-голямо).

Класификация

Известни са следните видове затворени стомашни лезии:

синини и хематоми на стомашната стена;
непълни и пълни руптури на стомашната стена;
отделяне на сърдечната част на стомаха;
отделяне на вратаря, дванадесетопръстника;
смачкване на стомашната стена.

При затворена коремна травма е възможно руптура на стомашната стена - пълна и непълна, когато са увредени само серозните и/или мускулните слоеве, докато лигавицата е запазена. В случай на непълни разкъсвания на стомашната стена и субсерозните хематоми може да възникне вторична некроза на всички слоеве на стената, последвана от перфорация и пълно разкъсване на стомаха. При пълни разкъсвания увреждането на предната стена на стомаха възниква най-често по протежение на по-малката кривина и в пилора. По-рядко има отделяне на кардия и задна стена. Когато стомашната стена се разкъса напълно, лигавицата обикновено кърви и изпъква. И в двата случая могат да бъдат открити руптури и хематоми на лигаментния апарат на стомаха. При натъртване на стомашната стена се наблюдават само кръвоизливи под серозната или лигавицата, разкъсвания на лигавицата.

Клинични признаци, диагноза

Клиничната картина се определя от естеството, локализацията на нараняванията и времето, изминало от момента на нараняване. Перитонеалните симптоми в първите часове след нараняването не са ясно изразени, което усложнява диагнозата, особено при шок. В повечето случаи се откриват затворени стомашни лезии по време на операция за перитонит.

При непълни руптури и хематоми на стомашната стена се наблюдава различна интензивност на болката в епигастриалната област, възможно е повръщане с примес на кръв. Симптомите на дразнене на перитонеума са леки. Класическите симптоми на остър корем се откриват едва след отстраняването на пациента от тежко състояние. В случаите, когато няма пълно разкъсване на стомашната стена, а има само разкъсвания на серозната мембрана, субсерозните хематоми, хематомите на лигаментния апарат, преобладава клиничната картина на интраабдоминално кървене. При натъртвания, разкъсвания на стомашната стена, субсерозни хематоми се различават три периода: шок, въображаемо благосъстояние и вторична некроза (перитонит). През първия период може да се развие тежък шок. След отстраняване на пациента от шок започва период на относително задоволително състояние. Пациентът се притеснява само от умерена болка в епигастриалната област. Третият период може да завърши с цикатрициална стеноза или, както бе споменато по-горе, вторична некроза на стомашната стена и перфорация.

Пълното разкъсване на стомашната стена се проявява чрез болка в "кинжал", характерна за перфорация на кухия коремен орган. Разкъсването на задната стена на стомаха е придружено от остра, пареща болка в коремната кухина, излъчваща се към гърба.

При разкъсване на стомашната стена перитонитът се развива доста бързо. Диагностиката на перфорация на стомашната стена се улеснява от рентгеново изследване, което разкрива свободни газове в коремната област, изчезването на въздушния мехур на стомаха или неговата деформация. Въпреки това, рентгеновото изследване не винаги е възможно поради тежестта на състоянието на пациента. Поради факта, че често е доста трудно да се диагностицира стомашно увреждане само на базата на клинични данни, особено при множество и свързани с тях наранявания, препоръчително е да се използват инструментални методи за изследване (лапароцентеза, лапароскопия) дори при минимални съмнения за „катастрофа“ в корема.

Независимо дали има съмнение за стомашно увреждане в клинично проучване или диагнозата е установена по време на лапароскопия, независимо от естеството на увреждането (разкъсване на серозната мембрана, субсерозен хематом), хирургичната тактика е еднозначна - спешна лапаротомия.

След ревизия на предната и задната стена на стомаха, когато се установи пълно разкъсване, операцията се свежда до отстраняване на кръвни съсиреци, икономично изрязване на краищата на раната на стомаха и зашиването му в напречна посока по отношение на оста на стомаха с двуредов шев, последван от покриване на зашития дефект с омент на крака (фиг. 53-8).

Фигура: 53-8. Етапи на зашиване на стомашна рана: а - изрязване на ръбовете на стомашната рана; b - зашиване в напречна посока спрямо оста на стомаха.

При обширни разкъсвания на стените на стомаха и разкъсвания в пилоричния или сърдечния участък, които се наблюдават доста рядко, човек също трябва да се ограничи до зашиване. Показанията за стомашна резекция трябва да бъдат ограничени. В изключителни случаи, ако затварянето на раната може да доведе до тежка деформация на стомаха, обемът на операцията може да бъде разширен. Ако раната е локализирана на по-малката кривина, близо до сърдечната част, е необходимо да се дисектира хепато-стомашната връзка на безсъдово място, да се лигира и мобилизира стомашната артерия, което прави възможно изолирането на стомашната стена, и да се зашие повреда на стената с двуредов шев. За всяко увреждане на предната стена на стомаха, дванадесетопръстника или панкреаса, гастро-дебелото черво трябва да бъде широко разсечено и да се изследват задната стена на стомаха, панкреаса и дванадесетопръстника. Когато раната е локализирана в областта на очното дъно на стомаха, гастро-далачната връзка също трябва да се дисектира, за да се ревизира задната стена. Кървещите съдове на субмукозния слой се превръзват и раната се зашива в напречна посока с двуредови шевове. Раната може да бъде перитонизирана с педикулен омент.

Специално внимание трябва да се обърне на субсерозните хематоми на стомашната стена и нейните връзки, които могат да причинят нарушения на кръвообращението с развитието на вторична некроза и перфорация. Хематомите на стомашната стена и нейния лигаментен апарат трябва да бъдат отстранени, кървенето е надеждно спряно, раната на стомашната стена е зашита с двуредов шев. Операцията завършва чрез въвеждане на дренажи и иригатори в коремната кухина чрез допълнителни пробиви на коремната стена. В стомаха е оставена назогастрална сонда.

Предвиждането на резултатите след операция за стомашно увреждане е трудно. Прогнозата за натъртвания и разкъсвания на стомашната стена е благоприятна. При пълни разкъсвания на стомашната стена резултатът зависи от размера на увреждането, времето на операцията, съпътстващото увреждане на съседните органи и наличието на свързани наранявания. За операции, извършени 6 часа или повече след нараняване, смъртността според различни източници варира от 18 до 45%. Високата смъртност се дължи на факта, че стомашната травма рядко се изолира. Множество наранявания на коремните и ретроперитонеалните органи, комбинираната травма значително влошават прогнозата.