Комбинирани бронходилататори при лечението на пациенти с ХОББ

Сергей Львович
Старши изследовател, Изследователски институт по пулмология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничение на въздушния поток. Ограничаването на въздушния поток по правило има постоянно прогресивен характер и се причинява от необичаен възпалителен отговор на белодробната тъкан към дразнене с различни патогенни частици и газове [1].

ХОББ е важен проблем за общественото здраве. Понастоящем класиран на четвърто място сред причинителите на хронична заболеваемост и смъртност в света, според проучване, проведено от Световната здравна организация и Световната банка, до 2020 г. ХОББ ще се класира на пето място сред общата заболеваемост в света [1].

Диагноза ХОББ трябва да се подозира при всички пациенти с кашлица, отделяне на храчки, диспнея и анамнеза за рискови фактори. Диагнозата се потвърждава с помощта на спирометрични методи. Стойността на пост-бронходилататорния обем на принудително издишване за 1 секунда (FEV1) е по-малка от 80% от необходимите стойности в комбинация със съотношението FEV1/FVC (принудителен жизнен капацитет) под 70% потвърждава наличието на частично необратими обструктивни промени.

Ако спирометрията не е налична, диагнозата ХОББ се установява чрез всички налични методи, включително клинични признаци като задух (задух) и увеличаване на времето на принудително издишване. Намалените пикови скорости на издишване са често срещани при ХОББ, но имат ниска специфичност, тъй като могат да бъдат причинени от други белодробни състояния или от неправилна процедура. За да се подобри диагнозата на ХОББ, трябва да се положат всички усилия за осигуряване на стандартизирана спирометрия. Хроничната кашлица и отделянето на храчки често предшестват развитието на ограничаване на въздушния поток от много години, въпреки че не всички пациенти с продуктивна кашлица развиват ХОББ [1].

Понастоящем стана ясно, че проучванията за диагностика, разпространение, естествена история, лечение и профилактика на заболявания, базирани на епидемиологични методи (клинична епидемиология), предоставят ценна информация за вземане на клинични решения. Публикациите на резултатите от рандомизирани клинични проучвания, проучвания за контрол на случаите, метаанализи съставляват значителен дял от статии в най-влиятелните медицински списания в света.

Терминът „лекарство, основано на доказателства“ е измислен, за да се отнася до медицинската практика въз основа на данни от добре организирани клинични изпитвания. Задачата на лекаря е да намери тези данни, да ги оцени изчерпателно и да ги приложи към своя пациент, като препоръча терапии, които наистина носят полза, а не вреда [2].

Има четири основни нива на доверие в клиничните изпитвания.

Ниво А - рандомизирани контролирани проучвания с големи данни. Предоставя убедителни данни за популацията, за която са разработени препоръки. Високо ниво на доверие.

Ниво Б - рандомизирани контролирани проучвания с ограничени данни. Те представляват ретроспективен или междугрупов анализ или мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания. Средно ниво на доверие.

Ниво С - Наблюдателни нерандомизирани проучвания. Екстраполация на резултати от неконтролирани или нерандомизирани проучвания или клинични наблюдения. Ниско ниво на доверие.

Бронходилататори при лечението на стабилна ХОББ

Докладът на работната група „Глобална стратегия: диагностика, лечение и профилактика на ХОББ“ очертава най-надеждните съвременни концепции за патогенезата на ХОББ и доказателства за ефективността на най-често срещаните методи за лечение и профилактика [1].

В основните разпоредби относно тактиката за управление на пациенти с ХОББ в стабилно състояние, по-специално, е посочено, че централната връзка на терапията са бронходилататорите, предписвани при необходимост или редовно, за предотвратяване или намаляване на симптомите (A). Основните бронходилататори са бета2-агонисти, антихолинергици, теофилин и техните комбинации (А).

Очевиден бронходилататорен ефект може да се очаква при въздействие върху два основни типа рецептори: М-холинергични рецептори и бета2-адренергични рецептори (Таблица.

Редовното лечение с бронходилататори с кратко действие е по-евтино, но по-малко удобно от лечението с лекарства с продължително действие. Продължителният бета2-агонист салметерол (50 μg два пъти дневно) подобрява състоянието на пациентите (B) [11].

Няма подобни данни за бета2-агонисти с кратко действие. Използването на инхалационен ипратропиев бромид (антихолинергично средство) 4 пъти на ден също подобрява общото състояние на пациентите (В) [13].

Теофилинът е ефективен при ХОББ, но поради потенциалната си токсичност се предпочитат инхалаторните бронходилататори. Всички проучвания, показващи ефикасността на теофилин при ХОББ, са проведени с използване на лекарства с удължено освобождаване [14].

Комбинираните лекарства с различни механизми и продължителност на действие могат да увеличат степента на бронходилатация с по-малко странични ефекти [15].

Комбинацията от краткодействащ бета2-агонист и антихолинергично лекарство (ипратропиев бромид) при стабилна ХОББ води до по-продължително увеличение на FEV1, отколкото когато всяко лекарство се използва самостоятелно и не причинява признаци на тахифилаксия за 90 дни или повече от лечението (А).

по-мощен бронходилататорен ефект, отколкото при отделно използване на компоненти (A), фигура;

по-дълъг бронходилататорен ефект от всеки от компонентите (А), фигура;

минимален риск от нежелани реакции поради ниска доза бета2-агонист (В);

разширен обхват от показания, включително бронхиална астма, хроничен обструктивен бронхит

и тяхната комбинация при един пациент (С);

удобство за пациентите и рентабилност на лечението в сравнение с използването на два отделни аерозола (C).

маса 1. Свойства на бета2-адренергичните рецептори и М-холинергичните рецептори на бронхите

таблица 2. Най-често срещаните бронходилататори

Комбинацията от бета2-агонист, антихолинергично средство и/или теофилин може да осигури по-нататъшно подобряване на белодробната функция и цялостното здраве. Увеличаването на броя на лекарствата обикновено увеличава цената на лечението и еквивалентна ефикасност може да се наблюдава при увеличаване на дозата на един бронходилататор, когато страничните ефекти не са ограничаващ фактор. Подробна оценка на този подход не е завършена [16-18].

Интерес представлява рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано, паралелно, многоцентрово 3-месечно проучване [3].

При 1067 стабилни пациенти с ХОББ ефектът на комбинираните бронходилататори и тяхната комбинация е сравнен, когато се приема самостоятелно. Проучването показа значително по-голяма ефикасност на комбинираните бронходилататори в сравнение с тази на компонентите (В).

Също толкова интересно е рандомизирано контролирано паралелно проучване, проведено от група, изучаваща комбинирани бронходилататори [13, 14] при 652 пациенти с умерена до тежка ХОББ. Проучването убедително показа очевидното предимство на комбинацията от лекарства пред изолираната им употреба и липсата на странични ефекти (B).

Увеличаването на дозата на бета2-агонист или антихолинергично лекарство, особено когато се лекува с пулверизатор, осигурява субективно подобрение в епизодите на обостряне на ХОББ (B) [19–21]. Някои пациенти се нуждаят от редовна небулизирана бронходилататорна терапия с високи дози, особено ако изпитват субективно подобрение от такова лечение по време на обостряне, но няма достатъчно доказателства в подкрепа на този подход. Необходимостта от пулверизаторна терапия може да бъде изяснена чрез извършване на пикова флоуметрия в продължение на 2 седмици лечение: препоръчително е продължаване на пулверизаторната терапия със значително подобрение на ефективността. По принцип терапията с пулверизатор в стационарно състояние не е показана, освен ако не е значително по-ефективна от конвенционалната терапия.

Домашно лечение

Необходим компонент на домашната терапия за ХОББ е спазването на дозировката и честотата на приложение на инхалаторните лекарства.

За терапия е за предпочитане да се използват кратко действащи инхалаторни бета2-агонисти (А). При липса на бърза положителна динамика се препоръчва терапията да се допълва с антихолинергични лекарства, въпреки противоречивите мнения относно тяхната ефективност при обостряне на ХОББ.

Въпреки широкото използване на аминофилин в клиниките, повечето проучвания показват, че аминофилинът има недостатъчно положителен ефект върху дихателната функция и често причинява смущения в газообмена и повишена хипоксемия. При тежки обостряния е показано перорално или интравенозно приложение на метилксантини, с внимателно проследяване на серумната концентрация, за да се избегнат странични ефекти [6, 8, 21].

Бронходилататорите са основата на симптоматичното лечение на ХОББ и могат да се предписват при необходимост, за да се намали тежестта на симптомите в стабилно състояние и при влошаване, и редовно, за превантивни цели и за намаляване на тежестта на симптомите (A). Ето защо създаването на нова и умела употреба на съществуващите комбинирани бронходилататорни лекарства значително разширява възможностите за тяхното използване, облекчава „тежестта на заболяването“ за пациента и може значително да намали финансовите разходи за лечение, особено при пациенти с тежка ХОББ и тези със съпътстваща патология.

1. Глобална стратегия: диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест: Доклад на работна група на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта и Световната здравна организация. Обобщение. М., 2001. Публикация на NIH № 2701.

2. Fletcher R. et al. Клинична епидемиология: доказана медицина. М., 1998.

3. Дорински П.М. и др. // Гръден кош. 1999. V. 115. P. 966.

4. Ватенен А.С. и др. // Amer. Преп. Респир. Дис. 1988. V. 138. P. 850.

5. Брутен Н. Дж. и др. // Amer. Преп. Респир. Дис. 1989. V. 139. P. 1188.

6. Chrystyn H. et al. // BMJ. 1988. V. 297. P. 1506.

7. Хигинс Б.Г. и др. // Евро. Респир. J. 1991. V. 4. P. 415.

8. Jenkins S.C. и др. // Гръден кош. 1987. V. 91. P. 804.

9. Ikeda A. et al. // Торакс. 1996. V. 51. P. 48.

10. Guyatt G.H. и др. // Amer. Преп. Респир. Дис. 1987. V. 135. P. 1069.

11. Джоунс П.В. и др. // Amer. J. Respir. Крит. Care Med. 1997. V. 155. P. 1283.

12. Малер Д.А. и др. // Гръден кош. 1999. V. 115. С. 957.

13. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group // Ракла. 1994. V. 105. P. 1411.

14. COMBIVENT Inhalation Solution Study Group // Ракла. 1997. V. 112. P. 1514.

15. Gross N. et al. // Дишане. 1998. V. 65. P. 354.

16. Ulrik C.S. // Торакс. 1995. V. 50. P. 750.

17. Тейлър Д.Р. и др. // Amer. Преп. Респир. Дис. 1985. V. 131. P. 747.

18. Noord J.A. и др. // Евро. Респир. J. 2000. V. 15. P. 878.

19. Murciano D. et al. // N. Engl. J. Med. 1989. V. 320. P. 1521.