Когнитивно-поведенчески модели и лечения за генерализирано тревожно разстройство

Автор: Холмогорова А.Б.

(Статията е копирана от мен от Интернет)

Уместност и кратка история на изучаването на GTR

Генерализираното тревожно разстройство (GAD) дълго време не можеше да намери своето място в класификацията­ция. Неговият прототип може да бъде намерен за първи път в opi­думите на З. Фройд. През 1894 г. Фройд дава първото си описание на тревожната невроза (Angstnevrose). Той идентифицира три критерия, които позволяват на един да се разделят три­тревожна невроза от неврастения: 1) внезапен прилив или "атака" на тревожност (сега е обичайно да се говори за паническа атака); 2) очакване или очакване на­плаваща аларма; 3) вторично фобийно избягване.

Още по това време той отбеляза възможността за едновременно­промяната в присъствието на различни болезнени състояния или, в съвременния език, коморбидността на различни синдроми на тревожност между тях и други неврози. Но ако тревожната невроза, която в съвременните класификации се нарича паническо разстройство, е описана ярко и подробно, то симптомите на хронична­той посочи само vogi, като даде името на тази държава­повишаване на общата раздразнителност (allgemeine Reizbarkeit) или тревожно очакване (a ngstliche Erwartung). Независимо от това, бидейки блестящ феноменолог, Фройд съвсем точно отразява в това име основната характеристика на генерализираната тревожност - постоянно тре­предчувствия, които са от обобщен характер, тоест касаещи разнообразни житейски ситуации.

И в наше време пациенти с тревожни разстройства­често се обръщате към общата соматична мрежа и имате големи трудности при задаването на di­агноза за общопрактикуващи лекари. В същото време тежестта на тези нарушения и негативните последици за живота на пациентите не бяха напълно разбрани от специалиста­листове до съвсем скоро. Най-големите трудности при диагностицирането на тревожни разстройства са­са получени от GTR. Междувременно получените данни­което показва, че пациентите с GAD са най-активните потребители на специализирани услуги в сравнение с други тревожни разстройства­доставчик на първична здравна помощ (особено това­услуги на кардиолози и гастроентеролози). Според различни проучвания около 70% от тези пациенти­от тях са били консултирани от тези специалисти [31] и те са били много по-чести от пациентите с депресия [32]. Само 14% обаче са били консултирани от специалисти в областта на психичното здраве [20], а по-малко от 10% са получили адекватна психологическа или психофармакологична помощ [32].

Количествените критерии също се променят от­засягащи продължителността на състоянието на тревожност­VA: от един месец (DSM-III) до шест (DSM-III-R; DSM-IV), а проектът планира да намали продължителността на­до три месеца (DSM-V). Дан се появи­nny проучване за това колко време през деня пациентът прекарва в състояние на безпокойство. Оказа се, че средно шест часа, тоест почти цял работен ден, хората с GAD изпитват безпокойство.­болница, която е няколко пъти по-дълга в сравнение с подобни състояния при здрави, но склонни към безпокойство хора.

По този начин можем да говорим за определено­напредък в изследването на феноменологията на това разстройство и акцентът върху критерии като хроничен характер на курса, преувеличение и по-малко контролируемост на тревожността в сравнение­с нормата. Въпреки споменатия напредък, диагностиката на GAD остава най-противоречивата сред диагностиката и от трите­тревожни разстройства [11].

Въпреки че руските изследователи вече са посветили много трудове на това разстройство [1, 2, 4], все още е широко разпространено мнението сред местните специалисти (както и сред западните), че GAD е относително лесно­Разстройство на Ким. Настоящите доказателства обаче опровергават това мнение. Пациентите с това разстройство са значително по-вероятни от­останете сами или се разведете със здрави хора, по-често получавайте обезщетения за неработа­собственост и имат по-малко доходи през годината [8]. Важен резултат по отношение на голямото значение на GAD за качеството на живот и трудоспособност е получен в епидемиологично проучване, проведено­Г-н с подкрепата на фондация MacArthur (т.нар­проведено от проучването MIDUS), което включва както соматични, така и психични заболявания [21]. Списъкът с петте нарушения, свързани с най-големия брой дни с увреждания през последния месец, беше оглавен от GAD - 6 дни (раси на тероидите­строителство - 5,8 дни; туберкулоза - 5,4 дни; разширени вени - 5,4 дни, паническо разстройство - 5,3 дни). И двете тревожни разстройства в топ 5, генерализирани и панически, са включени в първите шест с най-силен негатив.­ефект върху увреждането. Очакваната обща икономическа загуба под формата на загуба на дейност, пряко свързана с всички тревожни разстройства, е повече от 4 милиарда долара годишно. GTR претендира за специално място за още един­По друга важна причина според изследователите той е най-устойчив на лечение от всички тревожни разстройства.

Феноменология и когнитивно-поведенчески модели на GAD

Силен, дълготраен и слаб­контролната тревожност за различни ситуации е типично описание на явлението­нология на GTR, в която централната дума е „безпокойство»(Притеснение), което се превърна във визитна картичка­Кой от този тип тревожно разстройство. Не се безпокой­ха или страх, а именно тревожността като най-точния руски аналог на английската тревога. Ако предавате точно клиничния и психологически смисъл на понятието, тогава можем да говорим за хроничен несвързан­контролирана тревожност. На немски също не е страх (Angst), а безпокойство (Sorgen), което е постоянно и неконтролируемо (stjindige unkontrilierbare Sorgen). Важно е да се подчертае­камшик, че не говорим за двама или трима, а за мен­Има много ситуации, така че често е трудно за пациентите да изброят всичките си страхове и е необходимо да отделите специално време за това по време на сесията. И така, пациент М., страдащ от генералисо­тревожното разстройство, заедно с психотерапевт, прави следния впечатляващ списък:

1. Страх от негативна оценка за мен отстрани­дей.
2. Страх от отрицателна оценка на резултатите от работата ми­ботове.
3. Страх от шефа, през цялото време се страхувам да изглеждам глупав, общувам с голямо напрежение.
4. Страх от проверки.
5. Страх от четене и страх от писане. През цялото време има оценка - колко съм прочел, има ли достатъчно­проснат, имаше ли добра скорост.
6. Страх от необразованост - лошо познаване на музиката, рисуването, те ще си помислят, че не знам нищо.
7. Страх от публично говорене.
8. Страхът от кучета е много болезнен страх, свършен­Отивам от другата страна, в постоянно напрежение, очаквам с нетърпение да видя кучетата.
9. Страх от инцидент. Например смъртта на детето ми.
10. Страх, свързан с възможната смърт на родителите ми.
11. Страх от загуба на жена си.
12. Страх от шофиране на кола и дори шофиране на ма­автобус. Страхувам се от неправилно поведение при шофиране, сблъсък, че ще ударя пешеходец.
13. Страх от загуба на лицето - изглежда глупаво, има някакъв проблем с дрехите.
14. Страх от височина - стоене някъде на ръба.
15. Страх от загуба на контрол над себе си. Винаги има страх на ръба на платформата - или ще бъда тласнат, или ще падна сам.
16. Страх от вода, плуване. Представям тази плодова напитка­коване на бездната и че това ме поглъща.
17. Страх за бъдещето на вашето дете, че то не е достатъчно образовано, че не съм му дал нещо.

Но списъкът може да надхвърли тези точки, които пациентът назовава един след друг на почти същия дъх. Важна диагностика­критичен въпрос може да бъде дали пациентът или пациентът често се притесняват от тебешир­някои неща и събития - какво да купя, какво да готвя, как се готви супата, как да прекарам уикенда, какво­подарък за купуване и др. Ако отговорът на този въпрос е­Ако не, тогава вероятността за диагноза GAD е висока, ако не, тогава тази диагноза може да бъде изключена. Неспокойно­в този вид са характерни за много хора, но въпреки това те не отнемат толкова време и не толкова болка­са добри при хора без GAD.­минали, преживявания на безпокойство по различни причини­Дамите при пациенти с GAD могат да отнемат до шест часа на ден. Голяма част от това време е свързано с притеснения за бъдещи трудности и не­удоволствия, тоест със събития, които не идват­дали изобщо не може да се случи. Например, пациент с GAD говори за своите страхове по време­Разновидност: „Синът ми още не беше имал време да се роди и вече се страхувах, че няма да мога да му дам висше образование“. Това явление може да бъде описано като „живот в негатив­няма бъдеще "с постоянен разпит е неизвестен­но кого: „Ами ако. "[14, 16]. Тази особеност на мисленето създава друг сериозен проблем - невъзможността да бъдете в настоящето и да се наслаждавате дори на много приятни неща. Например­Мер, вечер с любим човек може да бъде отровен­мързелив от факта, че може да спре да обича в бъдеще, парти с приятел - мисли за неща, които да правите у дома, приятен почивен ден и пътуване извън града - мисли за предстоящата работна седмица и възможни трудности и т.н. Това води до изтощение и умора, а често и до добавяне на депресивно състояние.

Професорът от университета в Пенсилвания Том Борковик е един от първите изследователи на GAD, който предложи модел на поведение на тази раса.­строителство, получило широка популярност и признание [9]. Той беше отговорен за концептуализирането на тревожната функция като форма за избягване­сладки образи и чувства, преди всичко остра тревожност. Борковик разглежда тревожността като предимно словесен умствен актив.­ност, малко свързана с образи на неприятни­на битието, което според него в по-малка степен води до соматични реакции и остра тревожност и по този начин служи като отрицателно подсилване на тревожността­легла. Тоест според модела на Т. Борковик демонът­спокойствието ситуативно помага да се избегне острата тревожност и се утвърждава като поведенческа стратегия за хронична тревожност, базирана на­ханизъм на отрицателна армировка. По-късно неговият изследователски екип започва да разработва по-сложен и сложен когнитивно-поведенчески модел, който включва различни компоненти­вие, като дерегулация на емоции под формата на лошо разбиране и трудности при изразяване на чувствата и нуждите на човек и свързаните с това трудности в­терперсонални отношения [10]. Съответно моделът на психотерапия, предложен от него и неговите колеги­рапията включва развитието на различни поведения­умения (регулиране на емоциите, комуникативни умения и умения за релаксация) и преструктуриране на когнитивните схеми, съдържащи дезадаптивни вярвания­чувства за емоции, на първо място тре­воги и безпокойство. Механизмите са подобни­тревожни разстройства като страх от страх [13] и тревожност чувствителност [25]. Тези механизми карат пациентите с тревожни разстройства да се развиват­разработване на защитни стратегии. В случая на GTR такава защита­Най-стратегията се изразява в засилено избягване на състояния на остра тревожност, използвайки стратегията на хронична­безпокойство. И накрая, според модела на емоционална дерегулация [23], страхът от емоции в случая на GAD се основава на общ дефицит в способността да се регулират нечии емоционални състояния.­изправен, като се започне с разбиране и идентифициране на лични­естествени емоции и завършващи с уменията за тяхното управление. Всички тези модели не изключват, а по-скоро се допълват и са получили определено em­пирично потвърждение в изследванията.

Едновременно с нарастващия интерес към GTR и­познаването му като много често срещано, трудно за лечение и трудно в последствията­viyam разстройства обект на специално изследване­специфичността на тревожността като един от видовете натрапчиви мисли се превърна. Преди всичко маркирайте­беше насочено времето, в което беше проведено изследването­Те са успели да идентифицират разликите между нормалната и патологичната тревожност [26], като емпирично доказват, че здравите и болните хора се притесняват за подобни неща, но броят на тези неща при пациентите е много по-голям, освен това те имат по-силно чувство на неконтролируемост от тази тревожност. Във връзка с всичко изброено, значението на fe­загрижеността за GAD не изглежда­необходимо, ако е възможно, да се разграничи феноменът на тревожност от редица други, в близост­за редица параметри, които също принадлежат към класа на натрапчиви (натрапчиви) мисли.

Например, в него се обсъждат разликите между­легло и руминация, особено характерно за пациентите с депресия, които се фокусират върху своите негативни чувства и сим­ptoms, което според модела на депресия на А. Бек е важен механизъм за развитието на депресия. Изследователите подчертават, че безпокойството и преживяването се различават както по отношение на времето­ориентация и съдържание на негативни мисли: преживяването е свързано с депресия и минали загуби и неуспехи, а тревожността е насочена към вероятни бъдещи заплахи и е опасна­sti [27]. Фактът, че безпокойството и преживяването са близки, но различни конструкции, се потвърждава от тези факти.­анализ [24].

Тревожността и обсесиите също се различават по редица параметри, независимо от тяхната близост като проява­тревожност и начини за справяне с нея. Сравнете­анализ на тялото показа, че тревожността е свързана с ежедневните обстоятелства в живота и е по-често егосинтонична и степента на тревожност­неконтролируемост с безпокойство на няколко­ko по-ниска, отколкото с мании [28].

Когнитивно-поведенческа терапия за генерализирано тревожно разстройство

Когато работим с пациенти с GAD, ние успешно кандидатстваме­Има много класически техники за CBT. Например по-долу е дадена колонна техника за улавяне на задействащи тревожност, артикулиране на натрапчиви мисли, характерни за тревожността в провокативни ситуации, и накрая развитие­алтернативен поглед върху тези ситуации.

Таблица. Пример за работа с пациент с GAD