Кардиогенен исхемичен инсулт

Участието на сърцето в патогенезата на съдови заболявания на мозъка в много клинични случаи изглежда очевидно. Атеросклерозата на сънните артерии се развива средно 10 години по-късно от процеса, обхващащ коронарните артерии [1,7]. Съществуват и други причини за кардиогенно увреждане на мозъка (разширена кардиомиопатия, инфекциозен ендокардит, пролапс на митралната клапа, предсърден миксома, сърдечни дефекти, клапни протези) [1]. Но най-значимата връзка в патогенезата на сърдечните заболявания, която по-често се свързва с кардиогенен инсулт, е тромбоемболизмът. През последните години общоприетият термин, характеризиращ исхемично мозъчно увреждане, причинено от сърдечни заболявания, е кардиоемболичен инсулт (ЦЕИ) [1,7,8].

Интересът на изследователите и практиците към проблема с ЦЕИ се дължи на важни обстоятелства, някои от които придобиха особено значение през последните години:

Разпространението на CEI сред населението и неговият дял в структурата на CVA се увеличи.
CEI води до по-тежки резултати в сравнение с други инсулти.
Методите за диагностика на патологични процеси, водещи до развитието на ЦЕИ (ултразвукови и функционални изследвания) са станали по-достъпни и надеждни.
Лекарства с висок превантивен потенциал срещу кардиогенна емболия са разработени и внедрени в клиничната практика.

Тези факти предполагат, че поради намаляване на дела на CEI в структурата на CVA като цяло е възможно да се получи, накрая, намаляване на честотата на IS.

Според различни източници ЦЕИ съставляват от 14 до 38% от всички ИИ [1,4,7]. Предсърдно мъждене (AF) увеличава риска от ЦЕИ с 5-6 пъти и е най-честата причина за кардиогенна церебрална емболия [7]. Абсолютният индивидуален риск от ИС при пациенти с ФП варира от 5 до 9% годишно, но в по-възрастните възрастови групи може да достигне 24% [8,9] Жените над 65 години с ФП са с по-висок риск от ИФ от мъже (годишен риск съответно 6, 2% и 4,2%) [9]. Изследователите обясняват този факт с по-голямото разпространение на хипертонията при жените в по-възрастни възрастови групи [10,11]. АХ насърчава ремоделирането на сърдечните камери и създава предпоставки за нарушения на ритъма и образуване на интракардиални тромби [10]. След 65 години тенденцията за преобладаване на съдови събития сред жените се простира не само до ИС, но и до инфаркт на миокарда [11, 12, 13]. Според резултатите от проучването на Framingham, рискът от AF през целия живот след 40 години е много висок - около 25% [12]. Свързването на AF с мозъчно-съдова болест не се ограничава до възможността за кардиогенна емболия. Предсърдното мъждене има значителен ефект върху интракардиалната и централната хемодинамика, намалявайки ефективната работа на сърцето и минутния обем на кръвта с около 20% [3,8]. Това неизбежно се отразява на кръвоснабдяването на мозъка, повишавайки вероятността от хемодинамичен ИС [3,5]. Повтарящи се преходни исхемични атаки (TIA), намален хемодинамичен резерв, хиперкоагулация - допринасят за системно исхемично мозъчно увреждане със съответните когнитивни и регулаторни нарушения [3,14].

Клиничната картина на ЦЕИ се характеризира с остро начало с най-силно изразен неврологичен дефицит в началото на заболяването. Нарушеното съзнание и конвулсивен синдром, гадене и повръщане са типични признаци на кардиогенна церебрална емболия [7,15]. За разлика от други ИС, при ЦЕИ фокалните и общите церебрални симптоми бързо регресират през първата седмица на заболяването [15,16]. В структурата на всички IS, тежките инсулти (> 20 точки по скалата на NIHSS) представляват около 13%, като повечето от тях са CEI [16]. Смъртността при ЦЕИ е с 20-30% по-висока, отколкото в цялата група на ИС. Това се дължи на високата честота на хеморагична трансформация на исхемичния фокус и сложната патогенеза на съпътстваща сърдечно-съдова патология, характерна за пациентите с ПМ [17]. Наред с типичния тежък ход, в клиничната практика се наблюдават относително леки прояви на церебрална кардиоемболия: преходни исхемични атаки (ТИА), леки удари с пълно възстановяване на функциите и „частични“ удари [17-19]. Често тези пациенти не попадат в неврологична болница и понякога не търсят медицинска помощ. Това обстоятелство предполага, че има повече епизоди на остра церебрална исхемия, причинена от кардиогенна емболия, отколкото обикновено се смята.

Пациентът S., на 57 години, се е консултирал с невролог за главоболие. От анамнезата е известно, че преди около 2 седмици зрението се влошава, което не пречи на пациента да продължи да работи. Артериална хипертония (епизодично повишаване на кръвното налягане до 160 mm Hg) за около 5 години. Не приема редовно антихипертензивни лекарства. В неврологичния статус: при приблизително изследване на зрителните полета - ляво хемианопсия, рефлекси на орален автоматизъм, лека анизорефлексия на ръцете, симптом на Бабински вляво. АД - 130/80 mm Hg. Пулс - 68 удара в минута. Сърдечните звуци са ясни, ритмични, без шумове. КТ на мозъка: признаци на дисциркулаторна енцефалопатия - малки огнища с ниска плътност в дълбочините на дясното и лявото полукълбо, свеж исхемичен фокус 3,6 × 2,2 mm в дълбините на десния темпорален лоб. Консултация с офталмолог: хемианопсия в горния квадрант отляво. HM 23 часа 20 минути: три епизода на предсърдно мъждене с продължителност съответно 2, 3 и 8 минути. EchoCG: контрактилитетът на миокарда не е нарушен, сърдечните кухини са леко разширени, пролапс на митралната клапа. Диагноза: Артериална хипертония от първа степен. IHD: пароксизмален AF. Кардиоемболичен инсулт, лява хемианопсия, лек пирамидален синдром на лявата страна.

Клиничен пример показва, че пациентът има значително мозъчно увреждане, което вероятно се дължи на повтарящи се епизоди на церебрална емболия. Вероятно тези наранявания не са имали ясни клинични прояви. Предположението за значително разпространение на леки форми на остра церебрална исхемия сред пациенти с ПМ се потвърждава от проучвания за естеството на лакунарните инфаркти [7,20]. Използвайки ултразвуково наблюдение на мозъчния кръвоток, изследователите показаха, че в значителна част от наблюденията лакунарният ИС, типичен по своите клинични прояви, е причинен от мозъчна кардиоемболия [7].

Изясняването на патогенетичния подтип на вече осъществен или бъдещ ИИ е необходимо условие за ефективността на мерките за първична и вторична профилактика на съдови събития [3]. Много пациенти с ПМ са безсимптомни и инсултът се превръща в първия клиничен признак на проблем [21]. Препоръчва се периодичен скрининг чрез пулсация и запис на ЕКГ за откриване на нарушения на ритъма при всички пациенти над 65-годишна възраст (Клас I Ниво B) [13]. С помощта на ЕКГ и Холтер мониторинг (НМ) се откриват нарушения на ритъма, които най-често се свързват с кардиогенна емболия (постоянна, персистираща или пароксизмална форма). При пароксизмална ФП дори дългосрочното наблюдение в продължение на 7 дни може да документира нарушения на ритъма в около 70% от случаите. Имплантируемите устройства (безелектродни записващи устройства) увеличават надеждността на записването на кратки епизоди на тахиаритмия [13].

Ехокардиографията е основният метод за идентифициране на потенциални източници на тромбоемболия. Трансторакалната техника позволява убедително да се установи източникът на сърдечна емболия само в 10 - 14% от случаите, трансезофагеална ехокардиография - в повече от 40% [7,8]. Ултразвуковото изследване на сърцето има голяма чувствителност и специфичност по отношение на промените в клапаните, формата и размера на сърдечните кухини. EchoCG може да открие тромб в лявата камера на сърцето при пациент, който е имал инфаркт на миокарда или спонтанна ехоконтрастна сянка в лявото предсърдие при пациент с ПМ. Ехокардиографията трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за кардиогенен ИС.

Ултразвуковото откриване на микроемболи, движещи се по средната мозъчна артерия, е безопасен и надежден метод за проверка на ЦЕИ. Мониторингът на мозъчния кръвоток позволява автоматично да се открие фактът на емболия, да се преброи броят на емболичните епизоди [7].

Образното изследване на мозъка (КТ, ЯМР) често подтиква лекаря да обсъди проблема с ЦЕИ, ако тези методи разкриват мултифокални мозъчни лезии, „пресни“ и „стари“ исхемични огнища, обикновено с малки размери, разположени подкорково или в дълбоките части на полукълбите [3, 5,7,8].

По този начин диагнозата CEI се установява въз основа на клиничната картина (остро начало с максимален неврологичен дефицит в началото), анамнеза (TIA, нарушения на ритъма, сърдечни заболявания), ЕКГ и HM, EchoCG (потенциални източници на емболия), визуализация на мозъка (характерна картина на мултифокално исхемично увреждане). Предположенията за възможна церебрална емболия се основават на резултатите от кардио-неврологично изследване, което открива потенциални източници на емболия.

Лечението на ЦЕИ, подобно на други исхемични инсулти, се извършва въз основа на общоприети стандарти: основна терапия, лечение и профилактика на усложнения, използване на специални методи на терапия (Stroke. Regulative documents, 2010) [22]. Специалните методи за лечение на ИС включват тромболитична терапия и през последните години механична тромбектомия [23]. Тромболитичната терапия е възможна в рамките на първите 4,5 часа от появата на първите симптоми на инсулт, при условие че се спазва оперативният протокол [22]. Има добри доказателства, че ендоваскуларната тромбектомия може да разшири терапевтичния прозорец за фибринолитична терапия до 8 часа, но все още няма достатъчно данни за приложението на метода при пациенти с кардиогенни инсулти [23]. Тромболизата не се извършва при пациенти с нарушения на ритъма, които вече получават антикоагуланти в постоянен режим. В острия период на ИС могат да се използват други методи на антитромботична терапия. Ефикасността и безопасността на ацетилсалициловата киселина (ASA) е доказана чрез резултатите от RCT с висока степен на надеждност (CAST) [24] Резултатите от използването на нефракциониран и нискомолекулен хепарин в острия период на IS са противоречиви, въпреки че редица насоки на CEI са посочени като единствената индикация за предписване на хепарин при инсулт [14, 22]. Съмнителната ефективност на директните антикоагуланти по правило не оправдава значителния риск от хеморагични усложнения, включително тежки вътречерепни.

Задачата за предотвратяване на повтарящи се епизоди на церебрална и системна емболия при пациенти с кардиогенни инсулти става спешна още в острия период на инсулт. Съвременните Препоръки за диагностика и лечение на предсърдно мъждене оставят възможността за използване на АСК за тази цел само в случаите, когато по някаква причина антикоагулантите не могат да бъдат предписани [13]. Пациентите с CEI, които са получавали ASA (150 - 300 mg дневно) в острия период на заболяването, трябва да продължат да приемат антикоагуланти. Конкретните условия на трансфер зависят от размера на лезията, ефективността на контрола на кръвното налягане и други клинични обстоятелства. Комбинацията от тромбоцитни антитромбоцитни средства с антикоагуланти не е оправдана - броят на повтарящите се инсулти не намалява и вероятността от хеморагични усложнения се увеличава [13,25]. След леки епизоди на кардиогенна емболия, антикоагулантите могат да се предписват още 2-3 дни, в острия период на малък инсулт - на 5-6 дни. Ако мозъчното увреждане е голямо, тогава не по-рано от 12-14 дни [13,21]. В някои случаи (хеморагична трансформация на исхемичния фокус, резистентна артериална хипертония, висок риск от кървене) започването на превантивно антикоагулантно лечение може да се отложи за по-стабилен период.

За първична и вторична профилактика на CEI при пациенти с кардиогенни инсулти, варфаринът се използва по-често (B). Употребата на B за профилактика на тромбоемболия има дълга история и се основава на надеждни доказателства [13,25]. Варфаринът е лекарството по избор при лечението на пациенти с механични сърдечни клапи, груба клапна стеноза и ревматични сърдечни заболявания. При пациенти с ПМ, лечението с В (INR 2,0–3,0) намалява риска от ЦЕИ с 64–68% [25]. Необходимостта от чест лабораторен контрол, взаимодействие с лекарства и храни, индивидуална чувствителност и висок риск от хеморагични усложнения по време на лечението често компенсират високата ефективност на лекарството: само 50 - 70% от пациентите получават варфарин в адекватни дози с необходимите ниво на контрол. Често лекарите са предпазливи да предписват В, като предпочитат "безопасен" аспирин или други антитромбоцитни средства. В клиничната практика все повече се използват нови антикоагуланти (HA) - дабигатран етексилат - (директен тромбинов инхибитор), ривароксабан и апиксабан - инхибитори на фактор Ха на кръвосъсирването. Предимствата на NPA изглеждат значителни: фиксирани дози, няма нужда от лабораторно наблюдение, ефикасност, сравнима с B и по-малък риск от кървене. Въпреки очевидните предимства, делът на пациентите, получаващи NA с профилактична цел, в момента не надвишава 5-6% от всички пациенти, изискващи активна превантивна антитромботична терапия. Това се дължи на високата цена на АН и значителните ограничения в показанията. Индикациите за назначаване на NA обикновено се определят с помощта на скалата CHA2DS2VASc. Рискът от кървене се определя по скалата HAS-BLED [26,27]. Основните цели, които изискват вниманието на лекаря при лечението на пациент, който получава антикоагуланти: спазване на лечението, спазване на режима на дозиране, тромбоемболични епизоди и кървене, странични ефекти, съвместимост с други лекарства, анализ на лабораторни тестове. Не може да се твърди, че пациентите, получаващи NA, не се нуждаят от лабораторен контрол. Пълната кръвна картина, нивото на креатинина и показателите, отразяващи чернодробната функция, трябва да се повтарят поне 2 пъти годишно, а в случай на нарушена чернодробна и бъбречна функция - по-често - 1 път на 2 - 3 месеца [28].

По този начин профилактиката на кардиогенен исхемичен инсулт е една от най-важните и перспективни области на превантивната кардионеврология. Методите за диагностициране на патологични синдроми, които могат да доведат до ЦЕИ, са надеждни, достъпни, ефективни и широко използвани в клиничната практика. Повечето ЦЕИ са свързани с ПМ, разпространението на което сред населението се увеличава с увеличаване на продължителността на живота. Антитромботичната терапия, базирана на употребата на антикоагуланти, е ефективен начин за предотвратяване на кардиогенни инсулти (ако се извършва правилно).