Изследователски институт по спешна медицина И. И. Джанелидзе, Санкт Петербург ЦИТОРЕДУКТИВНА ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ НА СЛОЖНО

Препис

1 С. Ф. Багненко, М. В. Гринев, Ф. Х. Абдусаматов, Р. В. Карачун, О. В. Бабков, О. А. Будко Изследователски институт по спешна медицина И. И. Джанелидзе, Санкт Петербург (директор, д.м.н., проф. С. Ф. Багненко) ЦИТОРЕДУКТИВНА ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА КОМПЛИКИРАН КОЛЕКТРАЛЕН РАК В АВАРИЙНАТА ОТДЕЛКА Проблемът с лечението на колоректален рак поради честото пресичане на интересите на спешната хирургия и онкологията. През последните години, във връзка с развитието на практическата онкология, идеите за методите за лечение на тази патология се промениха значително. Техниката на циторедуктивна хирургия при тумори в стадий IV става все по-разпространена. Появиха се нови лекарства и схеми за адювантна, неоадювантна и терапевтична хемоимунотерапия. В същото време значителна част от такива пациенти, поради развитието на спешни усложнения, се приемат в спешни болници, където помощта, която им се предоставя, като правило се ограничава до извършване на стандартни палиативни или симптоматични хирургични интервенции. Въз основа на гореизложеното е необходимо да се разработи алгоритъм за комплексно лечение на пациенти с колоректален рак, хоспитализирани в общохирургични болници за сложен ход на рака. Този алгоритъм трябва да включва първична операция, поетапно, включително циторедуктивни, интервенции и хемоимунотерапия. В тази връзка възниква въпросът за предлагането на ясна класификация на хирургичните интервенции в зависимост от показанията за операцията и целите, преследвани от интервенцията. Според нас класификацията на Davydov отговаря най-много на поставените задачи: 1. Радикално отстраняване на тумора според онкологичните принципи при липса на отдалечени метастази, насочено към радикално излекуване на пациента 2. Палиативно отстраняване на първичния тумор, оставяйки отдалечени метастази, за да се елиминират усложненията и да се предотврати тяхното развитие в бъдеще 3. Симптоматична минимална хирургическа помощ, предполагаща елиминиране на усложнения без отстраняване на първичния тумор (отстраняване на двуцевния анус, прилагане на байпас анастомоза и др.) 1

3 чрез прехвърляне на образуването на дебелото черво анастомоза на следващите етапи на лечение. При наличие на отдалечени метастази, палиативното отстраняване на тумора е показано съгласно същите принципи. Само в случай на хемодинамична нестабилност или техническа невъзможност за отстраняване на локално напреднал тумор в спешна операционна зала се извършва симптоматична интервенция: налагане на байпас между чревна фистула или отстраняване на двуцевен неестествен анус, зашиване на перфорация, спиране на кървенето, саниране на гнойни огнища. В този случай отстраняването на тумора се прехвърля на втория етап. Времето и естеството на втория етап на лечение се определят от стадия на заболяването и обема на първичната операция. След радикално отстраняване на тумора е показана адювантна хемоимунотерапия, насочена към елиминиране на възможен микроскопичен остатъчен пул от туморни клетки. Понастоящем са предложени голям брой лекарства и схеми на адювантна терапия за колоректален рак. Изследването на резултатите от рандомизирани проучвания на ефективността на различни режими показва приблизително еднаквата им ефективност, но по-ниската цена и по-кратките времеви рамки ни позволяват да разпознаем най-рационалната схема Mayo или MiniFUFOL: 5 или 6 курса от 5 дневни интравенозни инжекции от 25 mg/m2 левковорин и 400 mg/m2 2 5-флуороурацил. Интервалът между курсовете е 28 дни. Освен това, както показват резултатите от проучване, проведено в спешната онкологична клиника на нашия институт, адювантната терапия може значително да намали риска от рецидив на заболяването както в етап III, който е общопризнат, така и в етап II на заболяването. След палиативно отстраняване на тумора също е показана хемоимунотерапия, но не за адювант, а за терапевтични цели и ако е възможно в бъдеще да се извърши циторедуктивна интервенция, този вид лечение ще действа като неоадювантна терапия. При пациенти, които по здравословни причини са подложени на симптоматична интервенция, е необходимо да се вземе решение за възможността за отстраняване на първичния тумор. Ако отказът за отстраняване на тумора на първия етап е причинен от тежестта на състоянието поради усложнението на основното заболяване, тогава след отстраняване на усложнението и нормализиране на състоянието е възможно да се извърши вторият етап на хирургично лечение в ранните етапи, понякога дори без пациентът да бъде изписан от болницата. Ако тежестта на състоянието се дължи на декомпенсирана коморбидност, лечението се посочва от подходящ специалист в болница или амбулатория 3

5 1. Невъзможност за извършване на пълно (включително поетапно) отстраняване на макроскопичен първичен или рецидивиращ тумор и отдалечени метастази (R0-R1 нерезектабилност) или значителна маса на неотстраним остатъчен тумор (R2 невъзстановим). 2. Декомпенсация на рак на дебелото черво стадий IV (III функционален стадий според класификацията MSKCC, Ню Йорк). 3. Множество системни метастази (бели дробове, мозък, кости и др.) 4. Голям обем коремна карциноматоза. 5. Декомпенсирани съпътстващи заболявания. 6. Невъзможността за запазване на минималния жизненоважен функционален резерв на органа след резекцията му. В спешната онкологична клиника на Изследователския институт за спешна помощ циторедуктивната хирургия се използва от 1988 г. за напреднал онкологичен процес. Изследвани са резултатите от лечението на 104 пациенти с колоректален рак на стадий IV, които разкриват значително увеличение на процента на преживяемост при запазено качество на живот. Това направи възможно представянето на тази технология като алтернатива на палиативната медицина, но както показа нашето изследване, циторедуктивните интервенции са неефективни при липса на следоперативна химиотерапия и имунокорекция. Следователно, след циторедуктивни операции, всички пациенти трябва да се подложат на адювантна хемоимунотерапия. Ако по време на процеса на наблюдение се открие рецидив на заболяването, се посочва повторно хирургично лечение съгласно горния алгоритъм. пет