Използването на контактни лещи при лечение на заболявания на роговицата

Напр. Рибакова, Г.Б. Егорова
Изследователски институт по очни болести, Руска академия за медицински науки

Лечебният ефект на терапевтичните контактни лещи

Нова ера в лечението на заболявания на роговицата се открива с изобретението на хидрофилни мек CL (MCL), чийто терапевтичен ефект се състои от следните компоненти [24]:

• MCL облекчава синдрома на болката. Механизмът на CL аналгетичния ефект е да намали контакта на конюнктивата на клепача с увредената роговица по време на мигане, както и да ограничи образуването на булозни промени в роговицата.

• MCLs насърчават епителизацията на роговицата, намалявайки изместването на епителните клетки, нежно прикрепени към базалната мембрана, главно поради механичната защита на повърхността на роговицата от травматичните ефекти на клепачите и екзогенна травма.

• MCLs помагат да се поддържа присъщата влага на роговицата, като намалява изпарението на влагата от повърхността на роговицата. Когато се използва силно хидрофилен CL, се създава един вид допълнителен воден резервоар.

• MCL осигуряват механична защита на роговичната повърхност при трихиаза на клепачите, както и след изгаряния и наранявания, предотвратявайки развитието на кореново-палпебрални сраствания.

За разлика от коригиращите CL, подобряването на зрителната острота не е основният и задължителен ефект от използването на терапевтични CL. Въпреки това, в някои случаи терапевтичните MCL повишават зрителната острота поради намаляване на отока и корекция на неправилен астигматизъм на роговицата.

Характеристики на параметрите на терапевтичната CL

Както знаете, CL в една или друга степен влияят на нормалните физиологични процеси на роговицата, причинявайки нейната хипоксия, упражнявайки лек дразнещ ефект върху роговицата и конюнктивата, променяйки нормалната структура и стабилността на слъзния филм. Терапевтичните CL за лечение на увредена роговица, като правило, се използват в режим на продължително (без отстраняване през нощта) носене, което определя специалните изисквания за газопропускливост, изработка и параметри на такива CL.

За да се намали травматичният (дразнещ) механичен ефект на CL върху увредената роговица и да се подобри нейната епителизация под лещата, се допуска намаляване на CL подвижността на окото - избор на CL с така нареченото „стегнато“ или „стръмно“ прилягане . В тези случаи потокът на кислород и вода се осъществява през CL, докато такова кацане на CL не влияе върху дебелината на слъзния слой под CL. .

Параметрите на терапевтичната CL в повечето случаи се различават от тези на традиционната коригираща CL и техният избор зависи от естеството, степента и площта на увреждане на очните тъкани [6]. По-големият диаметър на терапевтичните CL (15,0–20,5 mm) се дължи на необходимостта от стабилно положение на CL върху роговицата, особено в случаи на тежка асферичност на роговицата в резултат на травма или патологичен процес, когато се използва CL за лечение и профилактика на кореново-палпебрални сраствания [16], а също и за облекчаване на следоперативното усложнение на трабекулектомия - прекомерна филтрация на вътреочната течност [14].

Една от важните характеристики на назначаването на терапевтична CL е необходимостта от съчетаване на контактна корекция с вливане на лекарства (антисептични, регенериращи, хипотензивни) - аналози на сълзи.

През последните години има съобщения за успешна терапевтична употреба на рутинни заместващи контактни лещи (Acuvue, Johnson&Johnson; SeeQuence, Bausch&Lomb; Precision UV, Pilkington Barnes Hind) със стандартни параметри на коригиращ CL [10,25,28].

Редица трудове през последните години дават висока оценка за използването на терапевтичен CL от колаген [22]. По принцип терапевтичният ефект на колагеновите CLs е сравним с ефекта на хидрофилните CLs, но рискът от усложнения при използването на колагенови CLs е незначителен поради бързото (в рамките на 24-30 часа) разтваряне на колагена. В същото време бързата разтворимост на колагена ограничава използването му при дългосрочни хронични дефекти на роговицата.

Ефективността на контактните лещи при лечението на заболявания на роговицата

Литературата съдържа данни за използването на терапевтичен CL при различни заболявания на роговицата: дистрофия на Райс-Бъклер, Мисман-Вилке, макулна и решетъчна дистрофия, булозна кератопатия, синдром на Тясон, нишковиден кератит. В тази работа ефективността и характеристиките на използването на CL при различни заболявания на роговицата се разглеждат в съответствие с класификацията на R. Thoft [30], който идентифицира следното основните групи заболявания на роговицата, за лечение на които може да се предпише CL: първични дистрофии на роговицата; вторично увреждане на роговицата поради травма; вирусни заболявания; увреждане на роговицата с имунен характер; вторична дегенерация на роговицата поради ендотелни увреждания.

Първични дистрофии на роговицата

Използването на MCL при първични епителни дистрофии на роговицата, които включват дистрофия на Meesmann, Rice-Buckler, дистрофия на синдрома на Коган и повтарящи се ерозии, е необходимо за спиране на т.нар. синдром на роговицата [25,31]. Изследвана е ефикасността на MCL рецепта за епителни промени в роговицата след витректомия при пациенти с диабет. В тези случаи има специална уязвимост на епител на роговицата; след операцията се разкрива тенденция към отделяне на епитела от стромата. Електронната микроскопия показва удебеляване на базалната мембрана и образуването на пролука между базалната мембрана и стромата, което води до появата и рецидива на епителен дефект в роговицата. Следователно, следоперативното приложение на MCL стабилизира състоянието на епитела и насърчава заздравяването на роговицата.

Травматично нараняване на роговицата

Десцеметоцеле, дългосрочна незарастваща ерозия на роговицата, както и нейната перфорация, могат да се развият с локално лечение на роговицата със стероидни лекарства, като следоперативни усложнения на кераторефрактивната хирургия и екстракция на катаракта. В тези случаи може да се предпише превръзка CL в комбинация с местната употреба на различни лекарства [26,27]. Експериментални проучвания на концентрациите на антибиотици в роговицата на зайци след инстилации в комбинация с използването на терапевтична CL показват, че MCL не пречи на лекарството да навлезе в роговичната тъкан и допринася за създаването на по-висока концентрация на лекарството в то [18].

Ефективността на CL при перфорации на роговицата до голяма степен зависи от размера на дефекта на роговицата. Най-добрите резултати (образуване на предната камера, минимален оток и пълно заздравяване на роговицата) са постигнати при продължително продължително използване на силно хидрофилни CL с малки перфорации на роговицата [21].

Специална група травматични наранявания на роговицата, при които в някои случаи е препоръчително да се предпише MCL, са химически и термични изгаряния на очите. MCL в тези случаи е не само изкуствена превръзка за роговицата, но и средство за прилагане на лекарства против изгаряне [2]. Дори лекото химическо увреждане на роговицата е придружено от загуба на епителни клетки. Експериментални проучвания потвърждават епителизиращата функция на CL, когато се прилага след алкално изгаряне на заешката роговица [13]. В повечето случаи леко химическо увреждане на роговицата не изисква приложение на CL. Употребата на CL е показана за забавено заздравяване на епителен дефект и неговата рецидив, но използването на CL в тези случаи води само до временно подобрение на състоянието на роговицата.

Вирусни заболявания на роговицата

Вторични дистрофии на роговицата

Както знаете, основната причина за развитието на булозна кератопатия е дисфункция на ендотела, водеща до развитие на хроничен оток на роговицата, нарушаване на целостта на епитела, образуване на епителни мехури, отварянето на които и травматизиране на нервните окончания на роговицата причиняват силен синдром на болка. MCL, действайки като допълнителен предкорнеален защитен слой, намалява булозни промени в роговицата, предпазва нервните окончания от екзогенна травма, значително (в 90-100% от случаите) намалява субективните прояви на булозна кератопатия: болка, сълзене, фотофобия, блефароспазъм [ 8,9, 20] (фиг. 1).

Фигура: 1. Медицинска контактна леща на окото с епително-ендотелна роговична дистрофия

В някои случаи MCL се използва в комбинация с нетрансплантационни техники за хирургично лечение на булозна кератопатия, които включват диатермокератопластика (последвана от използването на терапевтична MCL) [5].

Лезии на роговицата с имунна етиология

Назначаването на CL при тази група наранявания на роговицата, които включват патологични промени в роговицата при синдромите на Steven-Johnson, Lyell, Sjogren, е по-трудно, отколкото при ерозия на роговицата или булозна кератопатия. В тези случаи, като правило, има комбинирано увреждане на роговицата, конюнктивата и често производство на сълзи, което увеличава риска от усложнения при използване на CL. Предписването на силно хидрофилни CL и GLCL в комбинация с вливане на аналози на разкъсване, както и модификация на параметрите на CL: увеличаване на диаметъра, подобряване на дизайна на ръба, може да намали риска от възможни усложнения при така наречения синдром на сухото око .

Усложнения, произтичащи от употребата на терапевтична CL

Когато се използва CL за терапевтични цели, е възможно да се появят или засилят конюнктивалната инжекция, оток и васкуларизация на роговицата, което може да показва неправилен подбор, незадоволителна адаптация или загуба на CL. Стромален оток и васкуларизация на роговицата, като правило, се появяват след продължително носене на CL и в повечето случаи не изискват отмяната му. Освен това васкуларизацията на роговицата в някои случаи е допълнителен положителен фактор за зарастване на роговицата (фиг. 2). Дългосрочната употреба на терапевтична CL, особено при пациенти с намалено образуване на сълзи, води до появата на отлагания на повърхността на CL, което може да причини дискомфорт, допълнително увреждане на роговицата и да изисква подмяна на CL.

Фигура: 2. Васкуларизация на роговицата при носене на меки контактни лещи

Стерилна инфилтрация на роговицата, стерилен хипопион и бактериални язви на роговицата могат да причинят тежки патологични промени в окото и се класифицират като тежки усложнения (фиг. 3).

Фигура: 3. Роговицата се инфилтрира, докато носи медицинска контактна леща

Въпреки че стерилната инфилтрация и хипопионът изчезват без последствия в рамките на няколко дни (понякога седмици) без специално лечение, тези усложнения не винаги се различават от инфекциозните процеси. Ето защо, когато се появят, се препоръчва да се премахне CL и да се направи микробиологичен анализ на лещата и конюнктивата на окото. Най-страшното усложнение е бактериална язва на роговицата, рискът от която при използването на терапевтична CL, особено при режим на рядко отстраняване и заместване на CL, е значително по-висок, отколкото при използването на коригираща и козметична CL. Основната превенция на възможни усложнения при използване на CL за терапевтични цели е честото и редовно наблюдение на състоянието на очите.