Хранене за усложнен хроничен панкреатит на фона на чернодробна цироза

Относно паралелно с метаболитни промени, характерни за чернодробната цироза (S. Sherlock, D. Dooley и др.), признаци на хомеостатични нарушения, причинени от реакцията SIRS и динамиката на патогенетичните механизми на хроничния панкреатит (L.A. Maltseva, L.V. Usenko, NF Mosentsev, Yu. А. Нестеренко, В. П. Глабай, С. Г. Шаповалянц и др.).

Във връзка с налагане патологии, проблемът с коригирането на протеиново-енергийната хомеостаза (не е напълно решен за всяка от тях) става още по-хипотетичен. До този момент няма единна тактика за решаването му.

Задачата на парентерално-ентералната корекция протеиново-енергийна хомеостаза в този случай - за да се осигури предотвратяване на органна дисфункция и постепенно възстановяване на метаболитните пътища на асимилация на хранителни вещества, като се вземат предвид функционалните възможности на ограничаващите органи на различни нива на тяхното увреждане. В зависимост от това, програмата за хранително лечение се избира за всеки конкретен случай.

Базиран на характеристики на алиментарно-волемичната диагноза, Има три основни типа нарушения, които формират основата за избор на тактика на инфузионно-хранителната терапия за този тип комбинирана патология:
- преобладава основната патология (цироза), съчетана с панкреатит;
- преобладава клиниката на обостряне на хроничния панкреатит;
- усложненията на хроничния панкреатит (по-специално перитонит) преобладават на фона на цироза.

При пациенти с остър (в стадия на обостряне) панкреатитът може да разкрие непоносимост към въглехидрати, което се определя от ендокринните дисфункции, специфични за тази патология. Установена е връзка между остър (обостряне) панкреатит и хиперлипидемия (в 12-37% от случаите), която не е свързана с приема на алкохол.

Ниво триглицериди серумът над 10 g/l сам по себе си може да провокира увреждане на панкреаса (A. Buch et al.). Механизмът на това явление все още е неясен, но липидният клирънс може да остане нарушен дори след разрешаването на панкреатита (S. Guzman).

В тази връзка мнението за целесъобразност продължителната употреба на интравенозни мастни емулсии като компонент на парентерално изкуствено хранене при остър панкреатит остава противоречива.

Обаче повечето изследователи показва, че използването на парентерални макронутриенти като смесени разтвори на хранителни субстрати в режим „всичко в едно” леко повишава секрецията на панкреаса и следователно обичайното използване на мастни емулсии се приема като безопасно (VE Stabile et al., Thomson A., Демидов Д. И.).

Общоприето е, че доза интравенозни мастни емулсии не трябва да надвишава 1 g на 1 kg телесно тегло. В тази версия е безопасно както за пациенти с анамнеза за съществуваща панкреатична дисфункция, така и за пациенти без нея, а екзогенните липиди могат да се превърнат в полезен източник на калории при хора, които не могат да понасят монозахариди, или при силно изтощени хора (А. Л. Костюченко, В.В. И. Филин). Правенето на това изисква проследяване на нивата на триглицеридите в кръвната плазма.

Въпреки това вече има впечатление, че интравенозни мастни емулсии може да се използва свободно, ако серумните триглицериди не надвишават значително 4 g/l по време на приложение и намаляват (приблизително до 2,5 g/l) 4-5 часа след края му.

Качване на ниво триглицериди може да се наблюдава при непоносимост към глюкоза, бъбречни заболявания и алкохолизъм. При пациенти с хроничен панкреатит (включително остър) с предшестваща дислипидемия, парентералното приложение на мастни емулсии е по-логично да се използва само в дози, достатъчни, за да се избегне дефицит на незаменими мастни киселини.

Като правило, кога сложен ход на панкреатит (включително тези, развити при чернодробна цироза), опитът да се ограничим до парентерална корекция на протеиново-енергийния баланс се проваля. Дългосрочното парентерално изкуствено хранене води до атрофични промени в ентероцитите и до транслокация на опортюнистична флора. В допълнение към чисто инфузионните усложнения (тромбофлебит, катетър сепсис и др.), Денонощната интравенозна инфузия със стандартизирана скорост (3-5 ml на 1 kg телесно тегло на час) често не оставя място за инфузионно-трансфузионна терапия в други области (преливане на кръвни продукти и кръвни заместители), инхибира активирането на пациента, влияе неблагоприятно на психиката му (M.F.Nesterin et al., N.A. Fedorko). Това налага ентерално изхранване, заедно с парентерална хранителна подкрепа и инфузионна детоксикационна терапия.

Технология за ентерална корекция с различен генезис на панкреатит (включително който е усложнение на чернодробната цироза) се определя до голяма степен. Въз основа на механизмите на гастродуоденална стимулация на панкреатичната секреция, избор на достъп за дългосрочно ентерално изхранване при такива пациенти трябва да се разглежда като йеюнално приложение на хранителни вещества чрез заобикаляне на стомаха и дванадесетопръстника, т.е. с помощта на назоеюнална тръба или йеюностомия.
Ако наркотици се въвеждат не в дванадесетопръстника, а в йеюнума, стимулирането на панкреатичната секреция е минимално (KA Kudsk et al.).

Обемът на стимулираната секреция на панкреаса зависи от:
1) разстоянието между края на захранващия катетър и пилорната област на стомаха (S.J. Konturek et al.);
2) скоростта на въвеждане на хранителна среда в йеюнума (YA Sysoev);
3) електролитният състав на сместа (UA Shustova и GF Korotko) и нейната осмолалност (SR Dooley и N. Vallenzuela);
4) връщане на загубата на жлъчка (D.B.A. Silk).

Следователно трябва да се спазват редица правила:
1) върхът на хранителната сонда трябва да е в активната зона на червата, т.е. на 30-45 см зад връзката на Treitz (изместването на сондата по червата в дисталната посока често е придружено от диария, а изместването в проксималната допринася за гадене и повръщане, появата на болка в епигастриалната област, понякога увеличаване в телесната температура и дори нивото на амилаза в кръвта);
2) скоростта на чревна инфузия трябва да се увеличава постепенно в съответствие с възможностите на червата;
3) наложително е да се комбинира въвеждането на сместа с връщането, поне частично, на жлъчката, загубена през външната фистула (след нейното филтриране);
4) не използвайте ентерално хипертонични разтвори;
5) препоръчително е да се въведат формулировки, близки до химуса (т.е. частично хидролизиран, олигопептид), като най-малко стимулираща панкреатична секреция (L. N. Kostyuchenko);
6) йеюналното приложение на елементарни диети не спира, въпреки че ограничава секрецията на панкреаса.

Еюнал Въведение свободните аминокиселини и простите пептиди увеличават обема на панкреатичния сок и отделянето на бикарбонати. В по-малка степен, но въпреки това стимулира секрецията на ензими, особено трипсиноген.
Съществува мнение за високия секреторно-стимулиращ ефект на свободните мастни киселини върху панкреаса, чието намаляване се постига с въвеждането на цели мазнини или комплекс от продуктите им от храносмилането в различна степен на хидролитично разцепване (D.V. Elleozzw, G.L Endall). Ето защо елементарните състави трябва да съдържат минимално количество мастни киселини (R.G. Keith). С други думи, изборът на среда за ентерално приложение при панкреатит се определя от реакцията на панкреатичната секреция към компонентите на инжектираната смес.

Програма за хранителна подкрепа трябва да се вземе предвид фазата на заболяването, естеството на хода на възпалителния процес в панкреаса. През първите 3-5 дни е препоръчително да се извърши пълно парентерално хранене, като се фокусира върху толерантността на инфузията и скоростта на загуба на азот в урината.
Кога утихна (според клинични и лабораторни данни) на процеса или изразена положителна динамика, можете да преминете към смесена алиментация (с добавяне на ентерален компонент).

Обща схема ентерална корекция (N.A. Fedorko): от електролит до електролитно-глюкозни мономерни смеси, след това до въглехидратно-протеинови състави, аналози на химус, разредени балансирани смеси и накрая до пълна хранителна среда с добавяне на панкреатични ензими. Преминаването от един етап в друг е възможно само ако има надеждна информация за запазването на функционалната почивка на панкреаса (телесна температура, болка, левкоцитоза и индекс на интоксикация на левкоцитите, амиласемия и др.).

Завършване ентерално изменяне и преминаване към пиене, и след това диетично хранене през устата трябва да се извършва само след елиминиране на усложненията в жлезата, със стабилно облекчаване на възпалението, възстановяване на апетита и способността на пациента да поддържа нуждите си по естествен път.
Кога анорексия, недостатъчност на протеини и енергийни доставки, оралното хранене се комбинира с допълнителна парентерална или ентерална хранителна подкрепа.

Кога разпространение на панкреатогенен перитонит на фона на цироза е необходимо да се вземат предвид характеристиките на най-изразената спешна патология - лезии на перитонеума.
Известно е, че възпалително подуване на перитонеума придружено от отстраняване на 4 литра вода от нормалния метаболизъм (В. А. Неговски). Недостигът на течности също се увеличава с хипертермия, натрупването му в лумена на паралитичното черво, възможно повръщане, водещо до хипохидратация, нарушения на микроциркулацията.

Зависи от преобладаване "Загубата" на вода или електролити, хипохидратацията има изоосмоларен или хипоосмоларен характер. Степента на хипохидратация може грубо да се определи от стойността на хематокрита: дефицит на вода в литри = (1 - нормален хематокрит/хематокрит на пациента) x 0,2 х кг тегло на пациента.

ОТНОСНО хипоосмоларност на извънклетъчното пространство доказано от увеличаване на обема на един отделен еритроцит (обикновено 76-93 μm3) и намаляване на концентрацията на хемоглобин в него (обикновено 31-38%). В зависимост от тежестта на добре познатите синдромни прояви на перитонит и тежестта на състоянието на пациента (според SAPS, APACH-III, най-приетият индекс на перитонеума на Манхайм), в известната структура на интензивно лечение (лапаротомия, интубация на червата ентеросорбция и други методи за детоксикация, включително екстракорпорална, чревна дезактивация - антибиотична терапия, борба с чревни парези чрез различни известни методи) администриране на инфузия и хранителна подкрепа.

А.А. Грийнбърг, КАТО. Ермолов, С.Г. Musselius се препоръчва, заедно с корекция на загубите на вода и електролити, корекция на хемостазата, имунокорекция, профилактика на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, борба с болката, кортикостероидна терапия, мерки за детоксикация, от 2-3 дни, за да започне въвеждането на 2000- 2500 ккал на ден.

Общ обем инфузионно-хранителна парентерална терапия изчислено като се вземат предвид загубите за предходния ден плюс 1,5 литра. Ако няма данни за предишни загуби, тогава се прилагат 50-60 ml на kg телесно тегло.

Други в думи, правилната хранителна подкрепа се извършва след корекция на хиповолемия, тежки нарушения на CBS и водно-електролитен баланс, стабилизиране на хемодинамичните параметри.

Противопоказания за хранителна подкрепа, като правило, помислете за: рефрактерен шок, непоносимост към хранителни хранителни среди, тежка неразрешима артериална хипоксемия, некоригирана хиповолемия, декомпенсирана метаболитна ацидоза.

Административна ефективност омега-3 мастните киселини допринася за разрешаването на SIRS реакцията при панкреатогенен перитонит, което се потвърждава от по-успешното разрешаване на синдрома на чревна недостатъчност, синдром на хиперметаболизъм-хиперкатаболизъм (потвърдено от повишаване нивото на хормона на растежа, намаляване на кортизола), по-бърза положителна динамика на възстановяване на общото съдържание на протеин, албумин-глобулинов коефициент, имунологични параметри (IgA, IgM, Т-лимфоцити), възпалителни медиатори (по-специално IL-6), С-реактивен протеин, намаляване на характеристики на ендотоксиновата агресия (средни молекули, прокалциотонин), липидна пероксидация и, като следствие (в случай на благоприятен изход), по-изразена динамика на възстановяване на телесното тегло, други антропометрични параметри.

С очертаното възстановяване на функцията на червата можете да използвате ентералния път за възстановяване на протеиново-енергийната хомеостаза по схемата на постепенно инжектиране: от физиологичен разтвор на ентерален разтвор през преходни химусоподобни смеси до балансирани състави.

- Върнете се към съдържанието на раздела "Хирургия "