Хирургия на крака Хирургично лечение на ревматоидни лезии на глезенните и стъпалните стави
При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит има засягане на ставите на стъпалото в една или друга степен.
Глезенна става
При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит до известна степен се отбелязва засягане на ставите на стъпалото. При 15% от тях поражението на ставите на стъпалото се случва в началото на заболяването. В 80% от късните стадии на заболяването е засегната глезенната става и има пряка връзка между тежестта на увреждането на глезенната става и времето, изминало от началото на заболяването с ревматоиден артрит. Пациентите се оплакват от болка, подуване, деформация и в крайна сметка от развитие на скованост на глезена.
За да се реши въпросът с тактиката на лечение, е удобно да се разграничат три етапа на процеса: синовит, дисфункция на сухожилията и ерозия на ставните повърхности, прогресивна деформация. На първия етап се извършва синовектомия, на втория и третия етап - артродеза и тотална артропластика на глезена.
Хирургия
Рискове, които трябва да се вземат предвид при планирането на хирургично лечение:
- инфекциозни усложнения и забавено зарастване на рани поради употребата на имуносупресивни и цитостатични лекарства.
- васкулит (са абсолютно противопоказание за хирургично лечение)
- лошо състояние на кожата и меките тъкани на мястото на разреза
Операциите на краката и глезените се извършват при условия на обезкървяване на хирургичното поле за оптимална визуализация на анатомичните структури.
Синовектомия
Показание: персистиращ синовит, огнеупорен към медикаментозно лечение.
Синовектомията може да се извърши както хирургически, така и чрез вътреставно инжектиране на b-радиоактивни лекарства.
Химическа или радиоактивна синовектомия.
Цел: да предизвика регресия на синовиалната хипертрофия и да контролира кървенето.
Този тип синовектомия може да се използва в случаите, когато операцията е противопоказана.
Хирургична синовектомия (отворена или артроскопска).
Отворена синовектомия на глезена.
- два разреза на кожата: преден и заден латерален (техника на Мори)
- достъпът до ставата от предния разрез се осъществява между сухожилията на екстензора на пръстите на дългите и дължината на екстензора на първия пръст. Необходимо е да се визуализират гръбната артерия на стъпалото и дълбокият перонеален нерв, които се прибират медиално
- достъпът до ставата от заднолатералния разрез се прави между сухожилията на перонеалния мускул и дългия флексор на пръстите. Перонеалната артерия и суралният нерв се прибират странично
- извършва се пълна капсула и синовектомия, включително областта на дисталната тибиофибуларна синдесмоза и волвулуса на тибиално-талусната става.
В следоперативния период се извършва имобилизация с гипс в продължение на 1 седмица, след което започват активни движения в ставата. От 2 до 4 седмици се препоръчва носенето на шина през нощта.
Артроскопска синовектомия на глезенната става.
- използвайте антеромедиални, антеролатерални и постеролатерални артроскопски подходи
- използване на съвместно разсейване (за предпочитане неинвазивно) и високоскоростна входяща и изходяща система
- дебридирането се извършва с помощта на самобръсначка, започвайки от предните секции
В следоперативния период се използва дренаж на ставите в продължение на 1-2 дни, както и компресионно превръзка в комбинация с използването на задна мазилка шина в рамките на 1 седмица от момента на операцията.
Нови насоки в прилагането на синовектомии:
- използване на източници на електромагнитно излъчване
- лазери: използването на разсеяна лазерна радиация ви позволява да действате върху голяма повърхност и да елиминирате дълбоки увреждащи ефекти върху тъканите.
- радиочестотно излъчване: излагането на променлив поток с дължина на вълната причинява движение на електроните и молекулно триене, което в крайна сметка води до денатурация на тъканите.
- фотодинамична синовектомия: използването на химикали, които тропически въздействат на синовиума, които се активират от светлина с определена дължина на вълната и унищожават синовиума.
Артродеза на глезена.
Понастоящем артродезата е „златният стандарт“ при лечението на ревматоидни лезии на глезена.
- възможност за корекция на деформация
- способността да се избягва преден достъп
- едноетапна хирургия, резултатът от която не се влошава с времето
- влияние върху скоростта на разрушаване на съседни стави
- влияние върху походката и баланса
Показания за операция: тежка деформация на ставата с обширно разрушаване на костите.
Показания: тежка деформация на ставата, кистозни промени, изискващи костно присаждане.
- Страничен достъп
- фибулата може да се използва като костна присадка или да се запази като странична опора
- синовектомия, отстраняване на хрущяла от пищяла и талуса заедно с крайната плоча. Новообразуваните повърхности трябва да са сходни и да са в близък контакт помежду си.
- въвеждане на винтове, с изключение на попадането в субталарната става. В този случай стъпалото е поставено под ъгъл от 90 градуса спрямо оста на подбедрицата, петата на костта заема неутрално положение. Оптимално е да поставите 3 винта с диаметър 6 mm. или по. Първият винт се вкарва през страничната част на пищяла, успоредна на фибулата, в шийката на талуса. Вторият винт се вкарва в талуса през медиалната част на пищяла. Третият винт се вкарва през задния ръб на пищяла в тялото на талуса по средната линия. При необходимост се използва материал за присаждане на кости.
- пластово затваряне на рани
ходене в гипсова отливка в продължение на 6 седмици от момента на операцията без натоварване на крака, след това в продължение на 3 седмици с дозиран товар. През следващите 3 месеца ходене с обувки с твърда подметка и фиксирана глезенна става.
Показания: разрушаване на глезенните и подталарни стави с тежка деформация.
В момента избраната операция е да се създаде артродеза с помощта на ретрограден интрамедуларен нокът.
- Дълъг разрез по страничната повърхност на глезена с дъгообразна кривина над талусния синус
- отстраняване на остатъците от хрущяли
- канюлиран направляващ проводник се вкарва на 1 см отзад на калканео-кубоидната става и преминава през глезенната става
- Разработка с канални джанти (1 мм по-широка от избраната публикация).
- Вмъкване на щифт
- Проксимално и дистално блокиране
Пълна артропластика на глезена
- преобладаваща лезия на глезенната става с минимална деформация.
- Неутрално позициониране на задния и средния крак
- деформация във фронталната равнина по-малка от 20 градуса
- достатъчен предоперативен обхват на движение в ставата
- активен инфекциозен процес или остеомиелит
- липса на фибула
- статични деформации на глезенната става
- Лошо състояние на меките тъкани
- използването на преден подход през сухожилната обвивка на екстензорния лонгус на първия пръст, което избягва увреждане на предната тибиална артерия и дълбок перонеален нерв
- тибиалният компонент трябва да почива върху предния и задния кортикален слой, за да се избегне затихване при пациенти с тежка остеопороза
Ревматоидна лезия на задната и средната част на краката.
Задно стъпало:
- болка, локализирана в пери-глезенната област и влошаваща се при натоварване
- В резултат на разрушаване на костите в подталарната става има валгусна инсталация на задното стъпало. Тежкото валгусно поставяне на калтенеуса води до синдром на удара в областта на външния глезен и в резултат на това до болка. Участието в патологичния процес на тало-навикуларната става води до сублуксация на главата на талуса в плантарната и медиалната страна. Патологичното поставяне на стъпалото трябва да се оценява в изправено положение.
- подуване и синовит на ставата
Средна част на стъпалото:
- болка в гръбната или плантарна повърхност на стъпалото
- подуване в областта на ставите на Lisfranc
- сплескване на надлъжния свод на стъпалото
За да се оцени степента на увреждане на ставите и да се избере адекватен метод за лечение, е необходимо да се направи рентгенова снимка на глезена и стъпалото със стрес (пациентът е в изправено положение).
Лечение.
Синовектомията при възрастни е неефективна (за разлика от пациенти с ювенилен ревматоиден артрит). Може да се използва при изолиран теносиновит. Възможна синовектомия на областта на талусния синус с помощта на артроскопска техника.
Артродеза на задните крака.
Артродезата е златният стандарт при лечението на пациенти с ревматоидни лезии на средата и задните крака.
- Първична лезия на субталарни и талонавикуларни области
- Неефективност на консервативното лечение
- Прогресивна загуба на функция в резултат на болка, деформация и нестабилност в ставите. Трябва да се помни, че:
При дългосрочно съществуване на деформация, страничното изместване на калканеуса води до синдром на удара с външния глезен и включване на глезена в процеса.
Образуването на спонтанна анкилоза в ставите на стъпалото при ревматоиден артрит е изключително рядко
Най-често срещаната форма е валгусното и равноденственото положение на стъпалото, поради което може да се наложи намеса не само върху костите, но и върху сухожилния апарат
Хирургичното лечение на деформация на стъпалото трябва, ако е възможно, да се извършва след артропластика на големи стави.
- съдови заболявания
- незадоволително състояние на кожата
- Легнало положение на пациента
- Надлъжен разрез на кожата, медиално до сухожилието на предния тибиален мускул
- Отстраняване на остатъци от хрущял от двете страни на ставата, раздвижване на субхондралния костен слой
- За създаване на артродеза се използват винтове с диаметър 4,0 mm (за предпочитане канюлирани) .Винтът се прекарва през скафоидната става в шийката на талуса. При тежка остеопороза може да е необходима шайба.
- 2 седмици гипсова шина (преди премахване на конци) без натоварване на оперирания крайник
- 4 седмици гипсова отливка без натоварване на оперирания крайник
- 4 седмици ходене в гипсова отливка или ортеза с товар.
- Дъгови кожен разрез от върха на външния глезен до основата на четвъртата метатарзална
- Изолиране на късия разтегателен пръст, образуване на клапа с дистална основа за достъп до талусния синус.
- Център за модерна офталмология - Лазерна корекция на зрението, детска офталмология, лечение
- Съдов хирург, флеболог, лечение на разширени вени в центъра по флебология и лимфология Клиника ARD
- ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СТОМАХ И ДВУГОДНА ЦЕЛ ПРАВИЛНИТЕ И
- Хирургично лечение на церебрална атеросклероза
- Хирургични услуги в нашия център, Стоматология DentalCare g