Хирургия на крака Хирургично лечение на ревматоидни лезии на глезенните и стъпалните стави

При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит има засягане на ставите на стъпалото в една или друга степен.

Глезенна става

При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит до известна степен се отбелязва засягане на ставите на стъпалото. При 15% от тях поражението на ставите на стъпалото се случва в началото на заболяването. В 80% от късните стадии на заболяването е засегната глезенната става и има пряка връзка между тежестта на увреждането на глезенната става и времето, изминало от началото на заболяването с ревматоиден артрит. Пациентите се оплакват от болка, подуване, деформация и в крайна сметка от развитие на скованост на глезена.

За да се реши въпросът с тактиката на лечение, е удобно да се разграничат три етапа на процеса: синовит, дисфункция на сухожилията и ерозия на ставните повърхности, прогресивна деформация. На първия етап се извършва синовектомия, на втория и третия етап - артродеза и тотална артропластика на глезена.

Хирургия

Рискове, които трябва да се вземат предвид при планирането на хирургично лечение:

  1. инфекциозни усложнения и забавено зарастване на рани поради употребата на имуносупресивни и цитостатични лекарства.
  2. васкулит (са абсолютно противопоказание за хирургично лечение)
  3. лошо състояние на кожата и меките тъкани на мястото на разреза

Операциите на краката и глезените се извършват при условия на обезкървяване на хирургичното поле за оптимална визуализация на анатомичните структури.

Синовектомия

Показание: персистиращ синовит, огнеупорен към медикаментозно лечение.

Синовектомията може да се извърши както хирургически, така и чрез вътреставно инжектиране на b-радиоактивни лекарства.

Химическа или радиоактивна синовектомия.

Цел: да предизвика регресия на синовиалната хипертрофия и да контролира кървенето.

Този тип синовектомия може да се използва в случаите, когато операцията е противопоказана.

Хирургична синовектомия (отворена или артроскопска).

Отворена синовектомия на глезена.

  1. два разреза на кожата: преден и заден латерален (техника на Мори)
  2. достъпът до ставата от предния разрез се осъществява между сухожилията на екстензора на пръстите на дългите и дължината на екстензора на първия пръст. Необходимо е да се визуализират гръбната артерия на стъпалото и дълбокият перонеален нерв, които се прибират медиално
  3. достъпът до ставата от заднолатералния разрез се прави между сухожилията на перонеалния мускул и дългия флексор на пръстите. Перонеалната артерия и суралният нерв се прибират странично
  4. извършва се пълна капсула и синовектомия, включително областта на дисталната тибиофибуларна синдесмоза и волвулуса на тибиално-талусната става.

В следоперативния период се извършва имобилизация с гипс в продължение на 1 седмица, след което започват активни движения в ставата. От 2 до 4 седмици се препоръчва носенето на шина през нощта.

Артроскопска синовектомия на глезенната става.

  1. използвайте антеромедиални, антеролатерални и постеролатерални артроскопски подходи
  2. използване на съвместно разсейване (за предпочитане неинвазивно) и високоскоростна входяща и изходяща система
  3. дебридирането се извършва с помощта на самобръсначка, започвайки от предните секции

В следоперативния период се използва дренаж на ставите в продължение на 1-2 дни, както и компресионно превръзка в комбинация с използването на задна мазилка шина в рамките на 1 седмица от момента на операцията.

Нови насоки в прилагането на синовектомии:

  1. използване на източници на електромагнитно излъчване
  2. лазери: използването на разсеяна лазерна радиация ви позволява да действате върху голяма повърхност и да елиминирате дълбоки увреждащи ефекти върху тъканите.
  3. радиочестотно излъчване: излагането на променлив поток с дължина на вълната причинява движение на електроните и молекулно триене, което в крайна сметка води до денатурация на тъканите.
  4. фотодинамична синовектомия: използването на химикали, които тропически въздействат на синовиума, които се активират от светлина с определена дължина на вълната и унищожават синовиума.

Артродеза на глезена.

Понастоящем артродезата е „златният стандарт“ при лечението на ревматоидни лезии на глезена.

  1. възможност за корекция на деформация
  2. способността да се избягва преден достъп
  3. едноетапна хирургия, резултатът от която не се влошава с времето

  1. влияние върху скоростта на разрушаване на съседни стави
  2. влияние върху походката и баланса

Показания за операция: тежка деформация на ставата с обширно разрушаване на костите.

Показания: тежка деформация на ставата, кистозни промени, изискващи костно присаждане.

  1. Страничен достъп
  2. фибулата може да се използва като костна присадка или да се запази като странична опора
  3. синовектомия, отстраняване на хрущяла от пищяла и талуса заедно с крайната плоча. Новообразуваните повърхности трябва да са сходни и да са в близък контакт помежду си.
  4. въвеждане на винтове, с изключение на попадането в субталарната става. В този случай стъпалото е поставено под ъгъл от 90 градуса спрямо оста на подбедрицата, петата на костта заема неутрално положение. Оптимално е да поставите 3 винта с диаметър 6 mm. или по. Първият винт се вкарва през страничната част на пищяла, успоредна на фибулата, в шийката на талуса. Вторият винт се вкарва в талуса през медиалната част на пищяла. Третият винт се вкарва през задния ръб на пищяла в тялото на талуса по средната линия. При необходимост се използва материал за присаждане на кости.
  5. пластово затваряне на рани

ходене в гипсова отливка в продължение на 6 седмици от момента на операцията без натоварване на крака, след това в продължение на 3 седмици с дозиран товар. През следващите 3 месеца ходене с обувки с твърда подметка и фиксирана глезенна става.

Показания: разрушаване на глезенните и подталарни стави с тежка деформация.

В момента избраната операция е да се създаде артродеза с помощта на ретрограден интрамедуларен нокът.

  1. Дълъг разрез по страничната повърхност на глезена с дъгообразна кривина над талусния синус
  2. отстраняване на остатъците от хрущяли
  3. канюлиран направляващ проводник се вкарва на 1 см отзад на калканео-кубоидната става и преминава през глезенната става
  4. Разработка с канални джанти (1 мм по-широка от избраната публикация).
  5. Вмъкване на щифт
  6. Проксимално и дистално блокиране

Пълна артропластика на глезена

  1. преобладаваща лезия на глезенната става с минимална деформация.
  2. Неутрално позициониране на задния и средния крак
  3. деформация във фронталната равнина по-малка от 20 градуса
  4. достатъчен предоперативен обхват на движение в ставата

  1. активен инфекциозен процес или остеомиелит
  2. липса на фибула
  3. статични деформации на глезенната става
  4. Лошо състояние на меките тъкани

  1. използването на преден подход през сухожилната обвивка на екстензорния лонгус на първия пръст, което избягва увреждане на предната тибиална артерия и дълбок перонеален нерв
  2. тибиалният компонент трябва да почива върху предния и задния кортикален слой, за да се избегне затихване при пациенти с тежка остеопороза

Ревматоидна лезия на задната и средната част на краката.

Задно стъпало:

  1. болка, локализирана в пери-глезенната област и влошаваща се при натоварване
  2. В резултат на разрушаване на костите в подталарната става има валгусна инсталация на задното стъпало. Тежкото валгусно поставяне на калтенеуса води до синдром на удара в областта на външния глезен и в резултат на това до болка. Участието в патологичния процес на тало-навикуларната става води до сублуксация на главата на талуса в плантарната и медиалната страна. Патологичното поставяне на стъпалото трябва да се оценява в изправено положение.
  3. подуване и синовит на ставата

Средна част на стъпалото:

  1. болка в гръбната или плантарна повърхност на стъпалото
  2. подуване в областта на ставите на Lisfranc
  3. сплескване на надлъжния свод на стъпалото

За да се оцени степента на увреждане на ставите и да се избере адекватен метод за лечение, е необходимо да се направи рентгенова снимка на глезена и стъпалото със стрес (пациентът е в изправено положение).

Лечение.

Синовектомията при възрастни е неефективна (за разлика от пациенти с ювенилен ревматоиден артрит). Може да се използва при изолиран теносиновит. Възможна синовектомия на областта на талусния синус с помощта на артроскопска техника.

Артродеза на задните крака.

Артродезата е златният стандарт при лечението на пациенти с ревматоидни лезии на средата и задните крака.

  1. Първична лезия на субталарни и талонавикуларни области
  2. Неефективност на консервативното лечение
  3. Прогресивна загуба на функция в резултат на болка, деформация и нестабилност в ставите. Трябва да се помни, че:

При дългосрочно съществуване на деформация, страничното изместване на калканеуса води до синдром на удара с външния глезен и включване на глезена в процеса.

Образуването на спонтанна анкилоза в ставите на стъпалото при ревматоиден артрит е изключително рядко

Най-често срещаната форма е валгусното и равноденственото положение на стъпалото, поради което може да се наложи намеса не само върху костите, но и върху сухожилния апарат

Хирургичното лечение на деформация на стъпалото трябва, ако е възможно, да се извършва след артропластика на големи стави.

  1. съдови заболявания
  2. незадоволително състояние на кожата

  1. Легнало положение на пациента
  2. Надлъжен разрез на кожата, медиално до сухожилието на предния тибиален мускул
  3. Отстраняване на остатъци от хрущял от двете страни на ставата, раздвижване на субхондралния костен слой
  4. За създаване на артродеза се използват винтове с диаметър 4,0 mm (за предпочитане канюлирани) .Винтът се прекарва през скафоидната става в шийката на талуса. При тежка остеопороза може да е необходима шайба.

  1. 2 седмици гипсова шина (преди премахване на конци) без натоварване на оперирания крайник
  2. 4 седмици гипсова отливка без натоварване на оперирания крайник
  3. 4 седмици ходене в гипсова отливка или ортеза с товар.

  1. Дъгови кожен разрез от върха на външния глезен до основата на четвъртата метатарзална
  2. Изолиране на късия разтегателен пръст, образуване на клапа с дистална основа за достъп до талусния синус.