Journal of Diseases and Antibiotics 1 (1) 2009

Обратно към номера

Особености на диагностиката и лечението на интерстициален цистит

Автори: Воропай А.Ю., Катедра по обща хирургия, Обща практика - Семейна медицина, Харковска медицинска академия за следдипломно образование
Категории: Семейна медицина/терапия, терапия

Интерстициалният цистит (IC) е тежко хронично заболяване на стената на пикочния мехур, проявяващо се с често, спешно уриниране и болка в таза, перинеума, пикочния мехур, уретрата и външните полови органи [1-3]. Този симптомокомплекс е включен в понятието "болезнен пикочен мехур" или "синдром на хронична тазова болка".

Интерстициалният цистит засяга предимно жени, съотношението на болните жени и мъжете, според много проучвания, е 9-10: 1 [1, 3]. Пациентите с интерстициален цистит обикновено се оплакват от значително намаляване на качеството на живот и ограничаване на ежедневната активност. Без навременно и правилно лечение IC може да доведе до атрофия на пикочния мехур с рязко намаляване на капацитета и образуване на микрокиста. За съжаление, понякога само хирургичното отстраняване на пикочния мехур е единственият начин да се възстанови качеството на живот [4, 5].

Въпреки многобройните хипотези, причината за IC остава неизвестна и броят на хората, страдащи от това заболяване, се увеличава всяка година.

IC симптомите са подобни на тези при инфекции на пикочния мехур, но многобройни проучвания не са идентифицирали конкретен патоген. В полза на неинфекциозния генезис на заболяването свидетелства и липсата на ефект от антибиотичната терапия.

В САЩ, според G.C. Curhan, има 60–70 случая на IC на 100 000 жени, докато в Западна Европа това е само 18 на 100 000 жени и само 3-4 случая на 100 000 жени в Япония [5, 6]. Подобна разлика в статистиката може да се дължи на различия в диагностичните подходи и технологиите за изследване, но може да се дължи и на разликите в начина на живот, храненето и т.н.

В последните проучвания от урината на пациенти с IC е изолирано ново вещество, което изследователите наричат ​​антипролиферативен фактор (APF), който, както се оказа, блокира растежа на клетките, покриващи вътрешната стена на пикочния мехур. Може би в бъдеще, с задълбочено проучване на това вещество, ще се хвърли светлина върху механизма на развитие на тази неясна болест [5, 7].

Други възможни причини за IC включват дефект в защитния слой на стената на пикочния мехур (гликозаминогликанов слой), активиране на възпалителни клетки (мастоцити) в стената на пикочния мехур, автоимунен процес, инфекциозни патогени, токсични вещества в урината, липса на производство на полови хормони, инфравезикална обструкция, нарушения на кръвообращението и лимфна циркулация в стената на пикочния мехур (повишена симпатикова активност, операции на тазовите органи и др.). Според много експерти обаче появата на IC най-вероятно е полиетиологична и свързана с участието на няколко патогенетични връзки [3, 4, 8].

Въпреки многобройните проучвания все още не е ясно дали IC е независимо заболяване или симптомен комплекс при други автоимунни заболявания (фибромиалгия, синдром на Sjogren, синдром на раздразнените черва, системен лупус еритематозус - SLE). Като се вземат предвид резултатите от редица проучвания, може да се заключи, че IC има някои свойства на автоимунно заболяване, а именно: наличие на автоантитела в кръвта в комбинация с хронично възпаление, редуващи се периоди на нарастване и регресия на симптомите, положителен ефект от употребата на противовъзпалителни лекарства и глюкокортикоиди в някои случаи. Различни наранявания на пикочния мехур могат да причинят разрушаване на клетките или да променят антигените, което води до производството на антитела и допълнително увреждане на органите. Освен това е възможно антигените от нормален пикочен мехур или някои антигени с екстравезикален произход в резултат на необичаен имунен отговор да стимулират производството на антитела, които причиняват появата на IC симптоми [2, 4, 9]. По този начин има сходства между IC и SLE - същите хистологични промени в стената на пикочния мехур и съжителството на тези заболявания при отделни пациенти, тоест SLE може да причини увреждане на пикочния мехур и да предизвика цистит, подобен на IC [8, 9]. В допълнение са описани клинични асоциации на IC с дисфункция на щитовидната жлеза и системни автоимунни заболявания като синдром на Sjogren и артрит. В допълнение, последните проучвания показват 100-кратно увеличаване на риска от възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn и улцерозен колит) при пациенти с IC [7, 8].

Диагностиката на IC се основава главно на клиничните прояви на болка в областта на пикочния мехур във връзка с често и спешно, болезнено уриниране при липса на други заболявания на тазовите органи, които могат да дадат подобни симптоми.

Задължителният списък на изследванията на пациентите включва клиничен анализ на урина, посявка на урина, цистоскопско изследване с биопсия на подозрителни участъци от лигавицата, хидравлично разтягане на пикочния мехур, цитология на урината и лабораторно изследване на простатната секреция [4, 5, 8].

Анализът на урината при пациенти с IC обикновено не е полезен. Патогномоничен признак е откриването по време на цистоскопия на язва на пикочния мехур (т.нар. Язва на Гюнър) или характерни множество субмукозни кръвоизливи в стената на пикочния мехур след хидравлично разтягане. Културата на урината обикновено е отрицателна или сапрофитната флора се екскретира върху културата на урината. Хистологичното изследване на слоевете на стената на пикочния мехур се характеризира с наличието на много мастоцити в процеса на дегранулация, неутрофили и макрофаги [4, 6, 7].

По този начин диагнозата IC е по-скоро диагноза на изключване.

Много е важно да не се бърка язвата на Gunner с карцином in situ и да се помни, че класическата язвена IC се среща рядко, приблизително при всеки десети пациент.

В западноевропейските страни широко е разпространен калиевият тест, когато в кухината на пикочния мехур се инжектират 40,0 ml 3% разтвор на KCl, след което болката в областта на пикочния мехур рязко се увеличава и капацитетът му намалява с около една трета. Всичко това също показва наличието на IC [5, 8].

Като се има предвид, че IC се отнася до възпалителни заболявания с неясна етиология, лечението му е насочено главно към облекчаване на симптомите, които причиняват страдание на пациентите.

Използват се различни методи за лечение:
- интравезикално вливане на лекарствени вещества;
- хидравлично разширяване на пикочния мехур под упойка;
- перорално лечение;
- физиотерапия;
- немедикаментозни методи;
- хирургично лечение.

Някои доклади отчитат 90% успеваемост при използване на множество лечения в комбинация.

Според много клиники, инстилации от 50% разтвор на диметилсулфоксид, коктейли с антибиотик, хидрокортизон и лидокаин, хепаринови инстилации, както и инстилации на хондроитин сулфат, пентозан сулфат или хиалуронова киселина се използват успешно като интравезикална терапия с цел възстановяване на целостта на гликозаминогликановия слой [, 12].

Хидравличното разтягане на пикочния мехур е както диагностично, така и терапевтично, тъй като след разтягане пациентите с IC изпитват значително подобрение в благосъстоянието, което може да продължи много месеци или дори години.

Не трябва да забравяме и за дълго използваните разрушаващи уротел средства, които според някои експерти допринасят за десквамацията на дефектния дефектен уротел и бързото възстановяване на нормалното (диметилсулфоксид, хлоропактин) [4, 8, 11].

Препарати за допълнителна орална терапия:
- аналгетици/морфинови производни/инхибитори на циклооксигеназа тип 2 (COX-2): диклофенак, метамизол, бупренорфин, левометадон, мелоксикам, целекоксиб;
- антихистамини и кортикостероиди: супрастин, лоратадин, преднизолон;
- антагонисти на Н2-хистаминовите рецептори: циметидин, ранитидин, фамотидин;
- антидепресанти: амитриптилин, доксепин;
- донори на азотен оксид: L-аргинин;
- блокери на мускариновите рецептори - оксибутинин, толтерадин, които имат подчертан положителен ефект както за IC, така и за симптоми на свръхактивен пикочен мехур.

Напоследък в литературата се появяват все повече доклади за положителните резултати от лечението с IC с ботулинов токсин, който се инжектира под лигавицата на пикочния мехур, и BCG ваксината, приложена интравезикално [4, 8, 12].

Антибиотиците за IC се използват рядко и най-вече не толкова, колкото основното лечение, но за предотвратяване на добавянето на пикочна инфекция [4, 6, 8].

Според литературата ендовезикалната йонофореза, лазерното фотоизлъчване на пикочния мехур, UHF, индуктотерапията, балнеолечението имат положителен ефект в субакутния период на IC [3, 5, 7].

По този начин можем да заключим, че IC, очевидно, е многофакторно заболяване, което може да възникне при хора с генетично предразположение. Въпреки дългия период на изследване на това заболяване, остава неясно дали IC е хомогенно заболяване или комбинация от различни заболявания на пикочния мехур. Може би IC е проява на някакъв вид автоимунен синдром. И въпреки че значението на инфекциозен фактор в развитието на болестта не е доказано, не може да се изключи, че именно хронична персистираща инфекция причинява подобни промени - поне отчасти.

Една от неотложните задачи на съвременната урология е разработването на нови диагностични критерии и методи, както и систематизирането на съществуващите критерии за подбор на пациенти с ИК. За да се разбере патогенезата на това неизследвано заболяване, също е важно да се идентифицират нови маркери на заболяването. Схемите за лечение на заболяването не са систематизирани и за съжаление на този етап изискват допълнителни изследвания.

1. Даренков А.Ф., Балчий-Оол Д.К. Рефлексотерапия на цисталгия // Урология и нефрология. - 1982. - No 1. - С. 32-37.

2. Кан Д.В. Ръководство за акушерска и гинекологична урология. - 2-ро издание, Rev. и добавете. - М.: Медицина, 1986. - 488 с.

3. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липски В.С. Диагностика и лечение на интерстициален цистит при жени. - Саратов: Приволжско книгоиздателство, 2001. - 190 с.

4. Лоран OB Хроничен цистит при жени // Лекар. - 1996. - No 8. - С. 6-9.

5. Curhan G.C., Speizer F.E., Hunter D.J. Епидемиология на интерстициален цистит: популационно проучване/// Вестник на урологията. - 1999. - кн. 161. - С. 549-552.

6. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотици. - Харков: Констанца, 2004. - 447 с.