Грануломатоза на Вегенер - описание, причини, симптоми (признаци), диагноза, лечение.

Кратко описание

Грануломатоза на Вегенер (HS, злокачествен гранулом, неинфекциозна некротична грануломатоза) - системен васкулит на артериите и вените, характеризиращ се с развитие на некротизиращо грануломатозно възпаление с преобладаваща лезия на горните дихателни пътища, белите дробове и бъбреците.

Код за международната класификация на болестите ICD-10:

  • M31.3 Грануломатоза на Вегенер

Класификация • Местен вариант (улцерозен некротизиращ ринит, синузит, ларингит или орбитални грануломи) • Ограничен вариант (промени в белите дробове заедно с увреждане на горните дихателни пътища или очите) • Генерализиран вариант (увреждане на белите дробове, горните дихателни пътища, бъбреците).

Статистически данни. Заболеваемост - 4: 1 000 000 население; разпространение - 3: 100 000. Пикът на заболяването се отбелязва на възраст 40 години. Мъжете се разболяват 1,3 пъти по-често.

Етиология. Предполага се участието на вируси (CMV, Epstein-Barr virus). Разкрива връзка между рецидиви и персистиране на Staphylococcus aureus в назофаринкса.

Патогенеза. Антинеутрофилни цитоплазматични (към протеиназа - 3) и по-рядко перинуклеарни (към миелопероксидаза) антитела се откриват в серума на пациенти с хепатит В. Инфилтрацията на бъбречните гломерули от неутрофили води до реализиране на техния цитотоксичен потенциал и увреждане на базалната мембрана. В състава на грануломите се откриват епителиоидни клетки, клетки на Лангханс, еритроцити, лимфоцити, неутрофили.

Генетични аспекти • Асоциация с Ag HLA - B7, HLA - B8, HLA - DR2 • Автогенен антиген на Вегенер (протеин 7 азурофилни гранули, неутрофилна серинова протеаза) - (177020, 19p13.3, PRTN3 ген).

Симптоми (признаци)

Клинична картина

• Общи симптоми •• Треска •• Артралгия •• Миалгия • Увреждане на горните дихателни пътища •• Пансинусит •• Носови кръвоизливи •• Седловидна деформация на носа поради гнойни некротични реакции •• Стенозиращи лезии на ларинкса (редки) • Язвен стоматит • Серозни отит на средното ухо • Поражение на очите •• Грануломатоза (псевдотумор) на орбитата •• Атрофия на зрителния нерв със загуба на зрение •• Панофталмит • Белодробни инфилтрати •• В 33% от случаите те са безсимптомни •• Образуването на кухини е придружено от появата на кръв в храчките, хемоптиза. Инфилтратите бързо се разпадат с образуването на тънкостенни кухини • Бъбречно увреждане (85% от пациентите) •• Синдром на уриниране - хематурия, протеинурия, цилиндрурия •• Възможен нефротичен синдром •• Артериална хипертония (рядко) •• Бъбречна дисфункция (бързо прогресираща при 10-20%) • Кожни лезии: пурпура, папули, везикули • Увреждане на нервната система: •• Комбинация от мононеврит с различна локализация •• Инсулт •• Неврит на черепно-мозъчните нерви • Увреждане на сърцето (при 30% от пациентите ): •• Миокардит •• Аритмии •• Перикардит •• Коронариит, който може да доведе до ИМ.

Диагностика

Лабораторни данни • CBC с левкоцитна формула: повишена ESR, нормохромна нормоцитна анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза> 400 ´1012/l. Еозинофилията не е типична • OAM: протеинурия с различна тежест, микрогематурия, еритроцитни отливки • Хипергамаглобулинемия • Антинеутрофилни цитоплазматични или перинуклеарни антитела - серологичен маркер на HB • RF е положителен в 60% от случаите • ANAT се открива при ниски титри.

Инструментални данни • Биопсия на меките тъкани - откриване на базофилни грануломи, заобиколени от палисадоподобни клетки • Бъбречна биопсия: фокална - сегментен гломерулонефрит, гломерулонефрит с полумесец. В бъбреците не се откриват грануломи. Депозитите на имунни комплекси и комплемент не са типични (т. Нар. Пауци - имунен гломерулонефрит) • КТ на параназалните синуси • Рентгеново изследване на белите дробове - възлови помътнения, често в центъра има некроза или кухина • X -лучи на ставите не са информативни.

Особености при деца. С дефекти в гена PRTN3 се развива вродена форма на заболяването (80% от пациентите умират преди 1-годишна възраст).

Диференциална диагноза • Инфекциозен отит на средното ухо и синузит (бактериален или гъбичен) • Злокачествени новообразувания на горните дихателни пътища • Повтарящ се полихондрит (без увреждане на белите дробове и бъбреците) • Синдром на Goodpasture (ATs присъстват в базалната мембрана на бъбречните гломерули, антинеутрофилните ATs не са открит) • Polyarteritis nodosa (няма гранулирана артериална болест), няма антинеутрофилни антитела, няма деструктивни процеси в белите дробове и горните дихателни пътища, характерна е злокачествена артериална хипертония. Откриват се маркери на вируси на хепатит B, C) • Churg- Синдром на Щраус (кръвна еозинофилия, еозинофилни грануломи в тъканите; увреждането на бъбреците не е придружено от прогресивни функции) • Микроскопичният полиартериит не е придружен от образуване на кухини в белите дробове и деструктивни промени в горните дихателни пътища и очите • ХИВ - инфекция с пневмоциститна пневмония (необходим е анти-ХИВ тест) • Средният гранулом на лицето (Т - лимфом) засяга тъканите на лицето, с грануломна биопсия не можете шоу; цитостатиците не са ефективни, белодробни и бъбречни лезии не се откриват • Злокачествени тумори на бронхите и белите дробове трябва да се подозират при липса на екстрапулмонални симптоми; трансбронхиална биопсия, необходима за доказателство.

Диагностична тактика. Диагнозата не е трудна при наличие на подробна клинична картина с увреждане на белите дробове, бъбреците, горните дихателни пътища. При локални и ограничени форми на хепатит В биопсията и изследването на антинеутрофилни антитела в кръвта носят съществена информация.

Диагностични критерии (Американски колеж по ревматология) • Възпаление на носната и устната лигавица: язви в устата, гнойни или кървави секрети от носа • Промени в рентгенографията на гръдния кош: възли, инфилтрати, кухини • Промени в анализа на урината: микрогематурия или натрупване на червени кръвни клетки • Биопсия: грануломатозно възпаление в артериалната стена или периваскуларното пространство • Хемоптиза.

Забележка: За диагнозата са необходими 2 или повече критерия. Чувствителност - 88%, специфичност - 92%.

Усложнения • Перфорация на преградата на носа • Загуба на слуха • Бъбречна недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ

Обща тактика. Има 3 фази: индукция на ремисия, поддържане на ремисия, лечение на рецидив. Индукцията на ремисия се извършва чрез активно използване на НА и цитостатични имуносупресори; за поддържане на ремисия се предписват цитостатични имуносупресори или (в местна форма) ко-тримоксазол. Рецидивът се лекува подобно на индуцирането на ремисия.

Диета: докато приемате циклофосфамид, трябва да пиете много течности.

Медикаментозно лечение
• Имуносупресивна терапия •• GC ••• преднизолон 1 mg/kg/ден дневно (след 3-4 седмици можете да приемате през ден), дозата постепенно се намалява, докато не бъде отменена след 12-24 месеца ••• пулс - терапия: 1000 mg метилпреднизолон в/в с интервал от 1 месец; с бързо прогресиращ гломерулонефрит или алвеолит с хемоптиза се извършва комбиниран пулс - терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид •• Циклофосфамид ••• Ежедневен прием от 2 mg/kg/ден (приблизително 125 mg/ден) в продължение на поне 1 година, след това дозата се намалява на всеки 2-3 месеца при 25 mg ••• Пулс - терапия с циклофосфамид 0,7 g/m2 i/v 1 r/месец, докато приемате GC. Броят на левкоцитите не трябва да бъде по-нисък от 3.0´109/l •• В случай на непоносимост към циклофосфамид или при липса на RPGN и хемоптиза - метотрексат 0,3 mg/kg/седмично, максимум 15 mg/седмично. След 2 седмици е възможно постепенно увеличаване на дозата до 20–25 mg/седмично. В същото време се предписва НА •• Азатиоприн се използва за поддържане на ремисия при 1-2 mg/kg/ден.

• Има съобщения за полезни ефекти на IV имуноглобулин, но няма доказателства.

• При лечението на деструктивни лезии на горните дихателни пътища с локална форма на хепатит В се използва ко-тримоксазол 160/800 mg 3 r/ден. Има съобщения, че ко-тримоксазолът при продължителна употреба намалява вероятността от рецидив (160/800 3 r/седмично).

Хирургия. Показана е възможността за успешна бъбречна трансплантация при хепатит В. Трахеостомия и реанастомоза се извършват със стенозиращи лезии на ларинкса.

Усложнения • Разрушаване на носните кости • Глухота в резултат на персистиращ отит на средното ухо • Некротични грануломи в белите дробове и хемоптиза • Бъбречна недостатъчност • Трофични язви и гангрена на пръстите на краката в резултат на съдова патология • Пневмоцистна пневмония на фона на имуносупресивна терапия.

Прогноза. Имуносупресивната терапия може да постигне ремисия при 75% от пациентите. Рецидиви се наблюдават в 22–46% от случаите.

Съкращения: HB - грануломатоза на Вегенер.

МКБ-10 • M31.3 Грануломатоза на Вегенер