Гноен перикардит

Гноен перикардит - инфекциозно възпаление на серозната мембрана на сърцето, придружено от образуване на гноен излив в перикардната торбичка. Гнойният перикардит протича с тежки симптоми на интоксикация (студени тръпки, висока температура, проливно изпотяване, липса на апетит) и хемодинамични нарушения (задух, цианоза, сърцебиене и болка в сърцето). Диагнозата гноен перикардит се установява чрез рентгеново изследване, ехокардиография, перикардна пункция. Лечението на гноен перикардит включва антибиотична терапия, перикарден дренаж или перикардиектомия.

Гноен перикардит

Гнойният перикардит е бактериален ексудативен перикардит, характеризиращ се с натрупване на гноен ексудат в перикардната торбичка. Гнойният перикардит често има вторичен характер и усложнява протичането на редица заболявания в кардиологията, пулмологията, гастроентерологията, травматологията. Гнойният перикардит е 7,4-8,8% от всички перикардити. В момента честотата на гнойния перикардит значително е намаляла, което се дължи главно на широкото използване на антибиотици. Междувременно смъртността от гноен перикардит е изключително висока.

При гноен перикардит ексудатът може да запълни цялата перикардна кухина, но по-често е затворен в един или повече синуси. Количеството гноен ексудат при перикардит може да варира от 100 ml до 1 литър.

Причини за гноен перикардит

Гнойният перикардит, като правило, има вторичен характер и е следствие от разпространението на първична инфекция от всякаква локализация. В повечето случаи гноен перикардит се развива при пациенти с плеврален емпием, медиастинит, пневмония, белодробен абсцес, субфреничен абсцес, миокардит, инфекциозен ендокардит. В тези случаи има контактно разпространение на инфекцията в перикарда от съседни анатомични области.

Метастатичен (хематогенен и лимфогенен) гноен перикардит се среща при пациенти с остеомиелит, перитонит, еризипел, възпалено гърло, дифтерия, одонтогенен флегмон на устната кухина, перитонзиларен абсцес, пародонтално заболяване, абсцес на меките тъкани, сепсис. При някои вирусни инфекции (грип, варицела, морбили) намаляването на имунобиологичната реактивност на организма води до добавяне на бактериална инфекция и развитие на гноен перикардит с кокова природа.

Гнойният перикардит може да бъде усложнение на пункция на перикарда, гръдна и сърдечна хирургия, пожарстрелови и прободни рани на сърцето. Литературата съдържа информация за появата на бактериален перикардит на фона на аневризма на коремната аорта с микотична етиология, рак на хранопровода, в резултат на операцията за фундопликация на Nissen, резекция на стомаха и др.

Най-честият патогенен причинител на гноен перикардит е Staphylococcus aureus (22–31% от случаите). По-рядко се срещат гноен перикардит, причинен от стрептококи, пневмококи, протеи, ентерококи, клебсиела, микоплазма, туберкулозни микробактерии, гонококи. Сред анаеробните патогени превотела, пептострептококи, пропионови бактерии от акне и др.

Патогенеза на гноен перикардит

Патоморфологичните промени при перикардит преминават през етапите на фибринозно, серозно и гнойно възпаление. При умерена ексудация абсорбционната способност на перикардните листове се запазва, поради което промените в перикарда се характеризират с хиперемия, подуване и десквамация на мезотелия, загуба на фибрин между перикардните листове. Когато се опитват да отделят перикарда от епикарда, фибринозните струни създават феномена на „окосмено“ или „вилозно“ сърце.

Със значително изразени ексудативни процеси в перикардната торбичка първоначално се натрупва серозен излив, съдържащ фибринови люспи, дескваматиран мезотел и кръвни клетки. Когато съдържанието на перикарда е заразено, на етапа на гноен перикардит в излива допълнително се откриват патогенни микроорганизми, протозои, гъбички и др.

На етапа на организиране на излив и последващо образуване на белези, може да настъпи калцификация и осификация на белези, което води до обездвижване на сърцето. Рубцовите промени могат да засегнат не само перикарда и епикарда, но понякога и цялото сърце, разпространявайки се в ендокарда („бронирано сърце“). Белезите и калцирането на перикардния и епикардния слой ограничават силата и амплитудата на сърдечните контракции; при тези условия помпената функция на сърцето се осъществява само поради движенията на интервентрикуларната преграда (констриктивен перикардит).

Симптоми на гноен перикардит

Преобладаващите синдроми в клиниката на гноен перикардит са интоксикация и тежки хемодинамични нарушения. Тежкото състояние на пациентите се влошава от проявите на основния фокус на инфекцията.

Почти всички пациенти с гноен перикардит имат хектична треска, огромни студени тръпки, обща слабост, слабост, проливни изпотявания и липса на апетит. Тъй като гнойният ексудат се натрупва в перикардната кухина, се появяват симптоми на сърдечна дисфункция: цианоза, задух, тахикардия, чувство на тежест и болка в сърцето. Болката може да излъчва в лявата ръка, наподобяваща клиниката за ангина пекторис. Болезненото задух принуждава пациент с гноен перикардит да заеме полуседнало положение, което улеснява дишането.

Компресионният синдром, причинен от компресия на кръвоносните съдове, трахеята и хранопровода, се проявява в подуване на вените на шията, кашлица и дисфагия. Запушването на венозната циркулация е придружено от охлаждане на кожата на главата, шията, горната част на тялото, горните крайници.

При гноен перикардит сърдечната тампонада настъпва рано, характеризираща се с артериална хипотония, повишаване на венозното налягане, поява на притискаща болка в сърцето, в епигастриалната област, увеличаване и остра болезненост на черния дроб и чувство на страх от смъртта . При сърдечната тампонада критичен спад в сърдечния дебит води до нарушена церебрална циркулация; в този случай само спешно предприето разтоварване на перикардната кухина от ексудат може да спаси живота на пациента. Честотата на сърдечната тампонада с гноен перикардит варира от 42 до 80%.

Резултатът от гноен перикардит може да бъде адхезивен или фиброзен перикардит, изискващ перикардиектомия.

Диагностика на гнойния перикардит

При преглед на пациент с гноен перикардит се установява подуване на повърхностните тъкани на прекордиалната област, мрежа от венозни колатерали на гърдите, болезненост в епигастриалната област, повишенанайя черен дроб. Аускултацията разкрива шум от триене на перикарда, глухота на сърдечните звуци; перкусията се определя от увеличаване на сърдечната тъпота под формата на триъгълник. Пулсът е ускорен, слаб, кръвното налягане е намалено. Промените в общия кръвен тест се характеризират с признаци на изразено възпаление - неутрофилна левкоцитоза, висока ESR.

При рентгенография на гръдния кош се определя интензивна триъгълна сянка в областта на сърцето, поради запълването на надгръбни и предно-задни завои на перикардната кухина с гной.

Информативен инструментален метод за изследване на гноен перикардит е ехокардиографията, която дава възможност да се открие дори малко количество излив в перикардната кухина, да се определят признаците на сърдечна тампонада. С помощта на ехокардиография с висока степен на точност е възможно да се прецени гнойната природа на ексудата по наличието на хиперехогенни включвания, люспи, суспензия, интраперикардни връзки, удебелен перикард. Компютърната и магнитно-резонансна томография на сърцето е от голямо значение при диагностицирането на гноен перикардит.

Окончателната диагноза на гноен перикардит се потвърждава чрез пункция на перикарда. За да се предотврати нараняване на сърцето, пункцията се извършва под контрола на ултразвук и електрокардиограма. В процеса на перикардиоцентеза се получава плътен, мътен ексудат, съдържащ много неутрофилни левкоцити, фибрин, протеини и често бактерии. За да се изясни етиологията на гнойния перикардит, се извършва културно изследване на излива.

Диференциална диагноза на гноен перикардит се провежда с лев ексудативен плеврит и разширяване на границите на сърцето.

Лечение на гноен перикардит

Гнойният перикардит се лекува в специализирана кардиохирургична болница. В острата фаза се предприемат консервативни мерки: предписват се антибиотици, като се отчита чувствителността на патогена, провежда се симптоматична терапия (аналгетици, сърдечни лекарства, диуретици, кислородна терапия).

Пациентите с гноен перикардит се подлагат на терапевтични пункции или перкутанен перикарден дренаж, за да се евакуира гноен излив. Заедно със системната антимикробна терапия се извършва интраперикардно приложение на антибиотици и ензими (урокиназа, стрептокиназа).

При липса на ефект от консервативното лечение на гноен перикардит се решава въпросът за хирургически дренаж - перикардиотомия, която позволява изпразване на перикардната кухина от гной. При наличие на плътни сраствания е показан локализиран гноен излив, повтаряща се сърдечна тампонада, персистираща инфекция, перикардиектомия.

Прогноза и профилактика на гноен перикардит

При липса на специално лечение гнойният перикардит в 100% от случаите е фатален поради сърдечна тампонада и интоксикация. Медикаментозното лечение на гноен перикардит е придружено от смърт на пациенти в 66-82% от случаите. Интегрираният подход за лечение на гноен перикардит в специализирана кардиохирургична болница може да намали смъртността до 20-36%. Във връзка с последващия констриктивен перикардит, в бъдеще често се развива сърдечна недостатъчност. Пациентите, претърпели гноен перикардит, изискват наблюдение на кардиолог и кардиохирург.

Профилактиката на гноен перикардит изисква профилактика и навременно лечение на заболявания, усложнени от възпаление на перикарда (тонзилит, гнойни заболявания на белите дробове, плевра, медиастинум), спазване на хирургични техники за операции на гръдната кухина, правилно лечение на сърдечни и перикардни рани.