Етиология, клинично представяне и прогноза на белодробен оток

Белодробният оток е остра патология, придружена от масивно движение на течност от белодробните капиляри в интерстициума на белите дробове или алвеоларната кухина.

В зависимост от етиологичния фактор отокът на белодробната тъкан се класифицира в две групи:

1) Кардиогенен генезис.

Развива се на фона на миокарден инфаркт, миокардит, хипертонична криза, сърдечни аритмии, декомпенсация на клапни дефекти, левокамерна недостатъчност провокира повишаване на налягането в белодробната циркулация.

2) Извън сърдечен произход.

Намаляване на онкотичното налягане на фона на хипопротеинемия.

Повишаването на хидростатичното налягане в съдовете на белите дробове:

хиперхидратация поради олигурия или анурия (с бъбречна недостатъчност);
ятрогенно претоварване с течности на фона на неадекватна терапия с течности, без да се отчита водния баланс, налягането в централните съдове и диурезата през деня.

Намалено налягане в алвеолите:

оток по време на пункция на плевралните кухини в резултат на твърде бързо освобождаване на плеврална течност (неприемливо е да се оттича повече от 1,5 литра на ден);
оток на голяма надморска височина, например в планините, свързан с липса на кислород в комбинация със спазъм на капилярите на белите дробове (рефлекс на Коротков).

Повишена белодробна капилярна пропускливост:

Алергичен генезис (анафилактичен шок).
Токсичен произход (отровни газове, аспирация на стомашно съдържимо, отравяне с хероин, при възрастни хора, прием на ацетилсалицилова киселина). Причините за токсичен белодробен оток често са същите като при дихателна недостатъчност поради излагане на токсини.

Неврогенен оток на фона на черепно-мозъчна травма, гърчове, нарушения на кръвообращението в мозъчните съдове. Белодробна емболия, травма или операция на гръдните органи, други операции и др.

В детска възраст, в сравнение с възрастните, белодробният оток се развива главно на фона на алергична реакция и е придружен от симптоми на анафилаксия. При новородените развитието му може да бъде свързано със сърдечни дефекти, аспирация на меконий, травма по време на раждане. Основната причина сред по-възрастните пациенти е сърдечната недостатъчност.

Механизмът на развитие на оток

Патогенезата на белодробния оток е свързана с преобладаването на филтрацията на течности в белодробната тъкан над нейната реабсорбция. Дисбалансът между екскрецията и абсорбцията на течност може да се основава на следното:

1) Повишаване на хидростатичното налягане.

С увеличаване на обема на кръвта в белодробната циркулация, натоварването на капилярната стена се увеличава. Повишаването на налягането провокира изпотяването на течния компонент на кръвта в интерстициума на белия дроб, а след това и в алвеолите. Изпълнени с течност, те престават да изпълняват функциите си, в резултат на което се нарушава обмяната на газ.

2) Намаляване на онкотичното налягане.

Патологичното намаляване на плазмените протеини води до намаляване на онкотичното налягане в кръвния поток и относителното му увеличаване в интерстициума. Излизането на течност от съдовете в междуклетъчното пространство - тест за компенсиране на тази разлика.

3) Увреждане на алвеолокапиларната мембрана.

Увреждането на структурата на мембранния протеин води до нарушаване на неговата цялост и стартира процеса на изпотяване на течността в интерстициума. Последствието е дихателната дисфункция.

Липсата на дихателна функция във всички случаи се развива поради намаляване на жизнената способност и съответствие на белите дробове, както и увеличаване на съпротивлението в дихателните пътища.

Развивайки се съгласно един от патомеханизмите, отокът винаги в началния етап засяга интерстициалното пространство, придружен по-късно от проникването на течност в алвеоларната кухина. По време на процеса се разграничават четири етапа:

Интерстициален белодробен оток (инфилтрация на течност в интерстициума).
Алвеоларен оток (ексудация и екстравазация на серозна течност в кухината на алвеолите и бронхиолите).
Тежко развитие на оток, образуване на пяна в храчки с увеличаване на първоначалния обем течност в белите дробове.
Нарушения на газообмена и в резултат на това асфиксия.

При интерстициален оток симптомите са присъщи преди всичко:

повишена честота на дишане (тахипнея), нарушение на ритъма на дихателните движения, задух, увеличаване в хоризонтално положение, главно през нощта и сутрин;
аускултативно - твърдо дишане, сухо хрипове;
кашлица с воднисто отхрачване, понякога кървава;
ортопнея (принудително седнало положение);
безпокойство, повишено изпотяване.

Алвеоларният белодробен оток, в допълнение към изброените симптоми, се характеризира с:

силен задух, придружен от чувство на страх, с преход към задушаване;
бледност на кожата или цианоза на лицето и горната половина на тялото;
подпухналост на лицето, подуване на вените на шията;
аускултативно - мокри хрипове (в най-тежките случаи те се чуват дистанционно);
пенлива храчка, евентуално кървава;
тахикардия, кръвното налягане може да варира (растежът му се отбелязва при хипертонична криза, намаляване на шока).

Във всяка ситуация клиничната картина е индивидуална и зависи преди всичко от причината за отока. В един случай признаците на белодробен оток се комбинират със симптоми на левокамерна недостатъчност (оток на крайниците, увеличен черен дроб). В другия например се появяват симптоми на инхалационно отравяне, свръххидратация или травма.

Диагностика

Заболяването се диагностицира въз основа на клинични, инструментални и лабораторни данни.

Пулсовата оксиметрия е задължителна - регистрация с помощта на сензор за степента на насищане на кръвта с кислород (при оток параметрите се намаляват).

Рентгенографското изследване разкрива дифузно непрозрачност в белите дробове от двете страни. В случай на левокамерна недостатъчност, разширяване на границите на сърцето, къдрави линии (хоризонтални двустранни ивици във френично-ребрените синуси).

Електрокардиографията и ултразвуковото изследване на сърцето предоставят информация в случай на кардиогенен генезис на патологията. В случай на отравяне се взема материал за анализ (например урина и кръв за лекарства).

Лабораторните изследвания, които са необходими, включват общ и биохимичен анализ на кръв, урина, коагулограма, изследване на киселинно-алкалния състав на артериалната кръв. При последното се наблюдава намаляване на парциалното налягане на кислорода, признаци на респираторна алкалоза, последвано от ацидоза и намаляване на рН на кръвта (на по-късен етап).

Необходимо е да се прави разлика между некардиогенен белодробен оток и оток от сърдечен произход. Признаците, които дават възможност за надеждна диагностика на последните, са:

Увеличението на оклузионното налягане в белодробната артерия (PAWP) е над 18–20 mm Hg. ул.
Повишено централно венозно налягане (CVP) над 120 mm Hg. ул.
Намален сърдечен дебит.
ECHO-, електрокардиографски признаци на сърдечна недостатъчност с различна етиология.

Освен това отокът се разграничава от пневмонията. Отличителни признаци на възпаление са по-скоро едностранни промени в белодробната тъкан, аускултативни признаци на инфилтрация, хипертермия.

При бронхиална астма белодробният оток се различава въз основа на анамнеза (астматични пристъпи в миналото), естеството на задух (експираторен в първия случай, с оток - смесен). Клиниката също ви позволява да правите разлика между тези две заболявания (астмата се характеризира със сухо хрипове и суха кожа по време на пристъп).

Спешната помощ при отоци включва редица точки:

Кислородна терапия чрез назални катетри или маска за лице.
Използването на пеногасители чрез вдишване или във вена (етилов алкохол намалява повърхностното напрежение на пяната в храчките и насърчава нейното отлагане).
Саниране на орофаринкса и трахеобронхиалното дърво.
Придавайки на пациента оптимална седнала позиция с ниски крака, за кратко време се разрешава налагането на венозни турникети върху крайниците. Това помага да се намали венозното връщане и по този начин хидростатичното налягане в белодробните капиляри.
Седация: Морфин или Диазепам под контрола на дихателните параметри (противопоказан при респираторна депресия, хипотония, липса на съзнание).
Намаляване на допълнителното натоварване при пациент с кардиогенен белодробен оток: фуроземид или нитроглицерин (в таблетки под езика, в аерозол или интравенозна инфузия). Предписването на лекарството изисква повишено внимание в случай на хипотония (рационално е да се прилага заедно с допамин).
Инотропна подкрепа в случай на намалена миокардна контрактилитет и тежка хипотония (допамин, добутамин, норадреналин).
Глюкокортикостероиди за алергичен или токсичен оток. Стероидната терапия се използва и за предотвратяване на отоци при вдишване на дразнещи лигавични газове. Токсичен белодробен оток може да се появи дори след латентен етап от повече от 12 часа.
Използването на неинвазивни методи за подпомагане на дишането (CPAP-терапия - снабдяване с кислород чрез маска при постоянно положително налягане) е ефективно. В случай на нарастваща дихателна недостатъчност се извършва интубация на трахеята и преминаване към изкуствена вентилация на белите дробове в режим с положително налягане на крайния издишване (PEEP).
Токсичен белодробен оток, който не реагира на консервативно лечение, може да изисква екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO).

В бъдеще етиологичната терапия включва излагане на фактора, провокирал оток:

намаляване на пред-, допълнително натоварване при хипертонична криза;
лечение на остра левокамерна недостатъчност (например, тромболитична терапия или перкутанна ангиопластика при миокарден инфаркт);
лечение на сърдечни аритмии;
диализна терапия при бъбречна недостатъчност с свръххидратация;
в случай на оток, провокиран от височината, са показани кислородна терапия и доставка на пациента в долната област.

Прогноза и превенция

Прогнозата на заболяването зависи от провокиращия фактор, възрастта и здравословното състояние на пациента, навременността на лечението. Токсичната форма на оток е свързана с неблагоприятна прогноза, често протичаща със светкавична скорост. Кардиогенният оток също е прогностично неблагоприятен, особено на фона на миокарден инфаркт, шок, камерни аритмии. Пациентите с анамнеза за коморбидност по-трудно понасят заболяването.

Смъртността се увеличава значително от усложнения:

От белите дробове - пневмония, ателектаза, асфиксия.
От сърцето - кардиогенен шок, асистолия, хемодинамична нестабилност.
Сепсис и др.

Първичната профилактика се основава на предотвратяване на отоци при пациенти в риск. Включва навременната диагностика и лечение на аритмии, сърдечна недостатъчност, хипертония, ограничаване на дейността на пациенти с тежка бъбречна и чернодробна патология. Спазването на предписанията и препоръките на лекаря също ви позволява да избегнете рецидиви на заболяването, които като правило са по-трудни за понасяне.