Диагностика на болки в ставите

Основните оплаквания при пациенти със ставен синдром могат също да включват оплаквания от ограничаване на движенията в засегнатата става или ставите, сутрешна скованост, подуване и промени в конфигурацията на ставата, наличие на хрущене, щракане в нея при движение (крепитация), промяна в походката. Продължителността на сутрешната скованост се отнася до времето, необходимо на пациента да "развие" ставата. При възпалителни лезии на ставите продължителността на сутрешната скованост надвишава 1 час, докато невъзпалителните състояния (артроза) могат да бъдат придружени от кратка преходна сутрешна скованост, която трае няколко десетки или по-малко минути. Много по-редки са оплакванията от усещането за чуждо, чуждо тяло в ставата (ставна мишка) със синдрома на аваскуларна некроза (osteohondritis dissecans), при което се развива локална некроза на ставния хрущял и подлежащата костна тъкан. В същото време се отделя фрагмент от некротична кост и се премества в ставната кухина. В тези случаи болките в ставите са придружени от периодични запушвания на ставите. Освен това са важни оплакванията от мускулни болки (миалгия), болки в областта на сухожилията и сухожилията. Зачервяването на засегнатите стави кара да се подозира септичен артрит, остра ревматична треска (ревматизъм), но понякога е признак на злокачествен тумор.

Общите оплаквания включват повишаване на телесната температура, както и други оплаквания, отразяващи наличието и тежестта на синдрома на интоксикация, като слабост, летаргия, немотивирано настроение, неразположение, промени в поведението на пациента.

След анкетата и общия преглед лекарят преминава към по-подробен преглед на отделни части на тялото.

Такива характеристики на ставите като обем, симетрия и конфигурация се определят визуално. Асиметрията на ставите често възниква, когато един от крайниците е съкратен (хемиатрофия - недоразвитие на крайника, хемихипертрофия - едностранно уголемяване на крайника). Наличието на подуване е изключено, т.е. увеличаване на обема на ставата с известна гладкост на нейните контури (по-често това се случва поради оток на периартикуларните тъкани или излив в ставната кухина), нейната деформация - постоянна и груба промяна във формата на ставата (при наличие на костни израстъци), дефигурация на ставата - неравномерни промени в конфигурацията (поради пролиферативни или ексудативни процеси). Посочва се липсата/наличието на промени в меките тъкани върху засегнатата става, като бледност или хиперемия на кожата, пигментация, фистули. Разкрита мускулна атрофия, ограничение на подвижността на ставите, принудително положение на крайника, плоскостъпие.

Наличието на плоски стъпала (без видими надлъжни, напречни сводове на стъпалото), стъпало, висок свод на стъпалото ("кухо" стъпало), варус или hallux valgus причинява постоянни артралгии не само в ходилата, но и в коляното и тазобедрените стави.

Палпацията може да определи локално повишаване на температурата над засегнатата става (например при ревматоиден артрит) или нейното намаляване при наличие на синдром на трофични разстройства, съдова тромбоза. Обикновено температурата на кожата над колянната става е по-ниска от тази на пищяла. В допълнение, палпацията разкрива наличието на болка. Нежността при палпация в областта на ставата е най-добрият индикатор за наличие на синовит. По време на изследването се използват два вида палпация:

повърхностна палпация - прилагане на задната част на ръката или леко поглаждане на засегнатото място с върховете на пръстите; този метод определя температурата, болезнеността, наличието или отсъствието на подуване на ставите, костни промени (например екзостоза);
дълбока палпация - позволява да се идентифицира излив в ставната кухина, локална болка, не се открива при повърхностна палпация.

Методът на палпация помага при откриването на „разтърсена броеница“ („разтърсена розария“), „гривни“, „нанизи от бисери“, разклатени деформации на черепния свод и др. При дълбока палпация е препоръчително да се използва „правилото на палеца ". В този случай палпацията се извършва по такъв начин, че силата на палпация да причини бланширане на нокътното легло на палеца на лекаря. Дълбоката палпация се извършва внимателно със силна болка в засегнатата става или костта.

Много е важно да се изследва функцията на ставите по време на всичките им пасивни и активни движения (флексия и екстензия, отвличане, аддукция, ротация). Пасивните движения са движения, които лекарят извършва без помощта на субекта, а активните движения са движения, които самият пациент извършва. Очевидното несъответствие между обема на активните и пасивните движения позволява да се мисли за локализацията на патологичния процес в периартикуларните тъкани, докато същото ограничение на обема на активните и пасивните движения е характерно и за самия артикуларен патологичен процес.

Изследването може да определи увеличаване на подвижността на ставите (хипермобилност) - със синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Марфан, синдром на Даун, фамилна свръхмобилност на ставите, както и ограничение на неговата подвижност - с контрактури, анкилоза, спастична пареза и парализа, вродена дислокация на тазобедрената става, младежка епифизарна тазобедрена става.

На практика се използват няколко прости теста за диагностициране на отпуснатост на ставите - хиперекстензия в лакътната и колянната става (повече от 10 °), удължаване на първия пръст на ръката, докато докосне предната повърхност на предмишницата, огъване на багажника свободен контакт с дланите на пода, удължаване на пръстите, когато оста на пръстите стане успоредна на оста на предмишницата, гръбната флексия на стъпалото е повече от 20 ° от десния ъгъл между гръбната повърхност на стъпалото и предната повърхност на подбедрицата. За диагностициране на синдром на свръхмобилност на ставите са необходими поне 3 критерия. В допълнение, при патологични състояния, придружени от слабост на съединителната тъкан, се наблюдава положителен симптом на Горлин. Счита се за положително, ако субектът може да докосне върха на носа с език.

Понякога други специални тестове могат да помогнат за диагностициране на увреждане на различни стави.

Ротационен тест - пасивно изпълнение от пациента при пълно външно въртене на рамото - позволява на лекаря да се съмнява в наличието на патология на раменната става.

Ако има съмнение за лезия на тазобедрената става, се извършват тест за преобръщане на дървени трупи и тест на Тренделенбург. Изпитването на ролките се извършва в положение на удължаване на крака. Лекарят, хващайки бедрото и подбедрицата на пациента, ги завърта навън. В този случай тазобедрената става е точката на въртене. Ако има ограничение на амплитудата на вътрешната и външната ротация на крака поради болка в областта на слабините, това потвърждава патологията на самата тазобедрена става. Обикновено при пациент с един крак свиването на глутеус медиус отстрани на носещия крак повдига противоположната половина на таза. Възможно е да се подозира патология на тазобедрената става, при която се развива слабост на мускула на глутеус медиус, ако това повдигане не се случи (положителен тест на Тренделенбург).

Синдроми на множество малформации, придружени от хипермобилност на ставите и артралгия, артрит

Нозологична форма, каталожен номер на McKusick

Свръхмобилност на ставите и други основни диагностични критерии

Синдром на фамилна ставна хипермобилност (MIM: 147900)

Семейна форма с различна степен на тежест на свръхмобилността на ставите. Понякога се комбинира с хипер-разтегливост на кожата

Марфаноиден синдром на свръхмобилност на ставите (MIM: 154750)

Марфаноиден фенотип, повишена еластичност и чупливост на кожата, пролапс на митралната клапа, аортна аневризма и др.

Синдром на Ларсен (MIM-150250, 245600)

Вродени луксации на големи стави, необичайно лице, нос на седло, цилиндрични пръсти

Пателарен синдром на ноктите (М1М: 161200)

Дислокация и хипоплазия на пателата, ониходистрофия (ген, локализиран при 9q34)

Семеен рецидивиращ синдром на дислокация на патела (MIM: 169000)

Свръхмобилност на ставите, повтаряща се дислокация на патела

Синдром на хидроцефалия, висок ръст, ставна хипермобилност и кифосколиоза (MIM: 236660)

Хидроцефалия, висок растеж, тораколумбална кифоза, признаци на пролабирали сърдечни клапи без изразена регургитация

Прогероидна форма на синдрома на Ehlers-Danlos (MIM: 130070)

Преждевременно стареене, хипер разтегливост и крехкост на кожата. Дефект в биосинтеза на протеудерматан сулфат Намаляване на интелигентността, развитие

Наличието на излив в колянната става се потвърждава от положителен симптом на гласуване. При проверка на симптома на балониране на патела, зоната, разположена над пателата, се притиска от лекаря отпред, което кара ексудата да се премести в пространството под него и създава впечатление за „плаваща” патела. Потупването на пателата с върховете на пръстите води до „удряне“ по кондилите на бедрената кост, което се счита за положителен симптом на гласуването. Определянето на увреждане на долната повърхност на пателата (например при остеоартрит) може да бъде резултат от тест за феморално-пателарна компресия. Пациентът е помолен да удължи колянната става, която е в състояние на флексия. В този случай лекарят притиска пателата към кондилите на бедрената кост. Ако болката се появи, когато пателата се движи проксимално по повърхността на костта, тестът се счита за положителен.

Диференциална диагноза на някои артралгии