Диагностика и лечение на кашлица в практиката на общопрактикуващ лекар

Кашлицата е често срещан симптом на заболявания на дихателната система в амбулаторната практика. Според Европейското респираторно общество до 30% от посещенията при общопрактикуващ лекар по един или друг начин са свързани с развитието на кашлица през нощта. Обикновено кашлицата изпълнява защитна функция, като помага за отстраняване на секрети, чужди тела и дразнители от дихателните пътища. Кашлицата възниква при механично дразнене на рецепторите на носа, ушите, задната стена на фаринкса, трахеята, бронхите, плеврата, диафрагмата, перикарда и хранопровода. Излагането на външни и вътрешни фактори, като колебания в температурата и влажността на въздуха, аерозолутанти, тютюнев дим, носна слуз, храчки, възпаление на лигавиците на дихателните пътища и други водят до образуване на рефлекторна дъга, завършваща на „кашлица "център на продълговатия мозък.

Кашлицата обаче може да бъде проява на патологичен процес, който изисква изясняване на причината и избора на терапия. Кашлицата, особено хроничната кашлица, значително намалява качеството на живот на пациентите, нарушавайки съня, физическата и интелектуалната активност. В допълнение, силната кашлица може да доведе до развитие на редица усложнения, а именно хемоптиза, повръщане и уринарна инконтиненция. Най-сериозното усложнение на кашлицата е спонтанният пневмоторакс. В допълнение, продължителното повишаване на интраабдоминалното налягане допринася за образуването на хернии на предната коремна стена.

Кашлицата е класифицирана

По природа: непродуктивни или сухи, продуктивни или мокри;
По интензивност: кашлица, лека и силна;
По продължителност: епизодична краткосрочна или пароксизмална и постоянна;
По продължителност: остър - до 3 седмици, подостър - от 3 до 8 седмици и хроничен повече от 8 седмици.

Важен критерий, който позволява да се очертае кръгът на диференциално диагностично търсене за етиологията на кашлицата, е нейната продължителност. Така че, острата кашлица, като правило, е свързана с остри вирусни инфекции на горните и долните дихателни пътища, но може да се развие с пневмония, в началото и с обостряне на бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест. Ако е необходимо, диагнозата се изяснява с помощта на рентгеново изследване и оценка на параметрите на външното дишане.

Разпознаването на причината за подостра и хронична кашлица обикновено е много трудно.

Анализът на проведените проучвания показа, че най-честите причини за такава кашлица са хроничен риносинузит, бронхиална астма и рефлукс. Други често срещани причини включват минали респираторни инфекции, хроничен бронхит (при пушачи) и хронична обструктивна белодробна болест. Често кашлицата е свързана с употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Други причини за кашлица са по-рядко срещани. Те включват респираторни заболявания (плеврит, новообразувания, интерстициална белодробна болест). Кашлицата също може да бъде следствие от патологията на УНГ-органите. В допълнение, хроничната кашлица често придружава заболявания на кръвоносната система (сърдечна недостатъчност, аортна аневризма, белодробна емболия, сърдечни дефекти, перикардит), дифузни заболявания на съединителната тъкан (сух синдром, системна склеродермия). Гуша, менингит, "високопланинска" болест се считат за относително редки причини (Таблица 1).

Таблица 1. Основните причини за кашлица при възрастни

При провеждане на диференциална диагноза на кашлица е необходим задълбочен анализ на характеристиките на симптома. Трябва да се обърне внимание на естеството на кашлицата: "лаенето" е характерно за оток на лигавицата на ларинкса, непродуктивен битонал - за експираторна трахеална стеноза, пароксизмален - за бронхиална астма, непродуктивна сутрин - за хроничен бронхит на пушачи и др. Също така важни са анамнестичните показания за продължителността на кашлицата, връзката с предишната инфекция, началото на приема на лекарства, наличието на лоши навици (пушене). Лабораторни изследвания (пълна кръвна картина и храчки) и инструментални изследвания (рентгенография на гръдния кош, изследване на дихателната функция, ако е необходимо, компютърна томография на гръдния кош, трахеобронхоскопия, езофагогастродуоденоскопия, ехокардиография, рентгенови изследвания на синусите) могат да изяснят причината за кашлицата.

Работната група на Европейското респираторно общество разработи алгоритъм за диагностика на хронична кашлица, представен на фигура 1.

Успешното лечение на кашлица е важно. Респираторни общества в помощ на практикуващия, по-специално Американският колеж на гръдните лекари (ACCP), Европейското респираторно общество (ERS), Британското гръдно общество (BTS), създадоха специални насоки за лечение на пациенти с кашлица.

Най-ефективна е етиотропната терапия за кашлица, която включва или премахване на причината за кашлица (отнемане на лекарства, причиняващи кашлица, премахване на контакт с алерген, спиране на тютюнопушенето), или премахване на патологичния процес, причинил кашлицата (антибиотична терапия на пневмония и други респираторни инфекции, терапия на гастроезофагеален рефлукс, компенсация на хронична сърдечна недостатъчност).

Като патогенетична терапия при възпалителни заболявания на дихателната система, която е най-честата причина за кашлица, е необходимо да се включат лекарства, които спомагат за възстановяването на реологичните свойства на храчките и подобряват дренажната функция на бронхите.

В момента лекарствата, използвани за отстраняване на храчките, са разделени на две основни групи:

Лекарства, стимулиращи отхрачването (секретомотор);
Муколитични (или секретолитични) лекарства.

Секретомоторните лекарства засилват физиологичната активност на ресничестия епител и перисталтичните движения на бронхиолите, насърчавайки движението на храчките от долните дихателни пътища към горните и отделянето им.

Този ефект обикновено се комбинира с увеличаване на секрецията на бронхиалните жлези и леко намаляване на вискозитета на храчките. Обикновено лекарствата от тази група са разделени на 2 подгрупи: рефлекторно и резорбтивно действие.

Средства за рефлекторно действие (препарати от термопсис, истод, блат и други лечебни растения, натриев бензоат, терпинхидрат и др.), Когато се приемат през устата, имат умерено дразнещо действие върху рецепторите на стомашната лигавица, което възбужда повръщащия център на продълговатия мозък, в резултат на което се увеличава секрецията на слюнчените жлези и лигавицата на бронхите. Редица лекарства с рефлекторно действие също имат частично резорбционен ефект: етеричните масла и други вещества, съдържащи се в тях, се отделят през дихателните пътища и предизвикват повишена секреция и втечняване на храчките.

Втората подгрупа включва препарати с резорбтивно действие (натриев и калиев йодид, амониев хлорид, частично натриев бикарбонат и др.), Които, абсорбирайки се в стомашно-чревния тракт, се секретират от лигавицата на дихателните пътища, стимулирайки бронхиалните жлези и причиняващи директно втечняване (хидратация) храчки.

Муколитичният и отхрачващ ефект на горните групи лекарства обаче е недостатъчен и търсенето на нови ефективни средства, които подобряват отделянето на храчки, доведе до създаването на нов клас лекарства - муколитици (секретолитици).

Муколитичните лекарства изтъняват храчките в резултат на разграждането на сложни муцини, което води до намаляване на неговия вискозитет и по-лесно евакуиране.

Има три групи муколитични лекарства:

Протеолитични ензими.
Аминокиселини от SH-група.
Мукорегулатори.

Протеолитичните ензими (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) Изтъняват храчките, като разкъсват пептидните връзки на белтъка от храчките, което улеснява отделянето му. Лекарствата от тази група обаче практически не се използват в пулмологията, тъй като могат да провокират бронхоспазъм, хемоптиза, алергични реакции.

Аминокиселините с SH-групата разрушават дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди в храчките, което води до деполяризация на мукопротеините и намаляване на вискозитета на слузта. Тази група включва ацетилцистеин, карбоцистеин.

Ацетилцистеинът е активно муколитично лекарство. Значително предимство на ацетилцистеин е неговата антиоксидантна активност. N-ацетилцистеинът е предшественик на един от най-важните компоненти на антиоксидантната защита на глутатиона, който има защитна функция в дихателната система и предотвратява вредните ефекти на окисляването на свободните радикали, присъщи на възпалителния отговор. В същото време беше отбелязано, че при продължителна употреба на ацетилцистеин може да намалее производството на лизозим и секреторен имуноглобулин А. Лекарството трябва да се предписва с повишено внимание на пациенти с бронхообструктивен синдром, тъй като в 1/3 от случаите има увеличаване на бронхоспазъм.

Карбоцистеинът има не само муколитични, но и мукорегулиращи ефекти, тъй като възстановява активността на секреторните клетки. Има данни за повишаване нивото на секреторния IgA по време на приема на карбоцистеин. При продължителна употреба на лекарството обаче може да се появи запек.

Мукорегулаторите са генерирането на лекарства, получени от визицин. Тези лекарства имат муколитични и отхрачващи ефекти поради деполимеризация и унищожаване на мукопротеини и мукополизахариди на храчките. Освен това те стимулират регенерацията на ресничестите клетки на ресничестия епител и повишават неговата активност. Мукорегулаторите също стимулират синтеза на алфавелоцитите на сърфактанта и блокират неговото разграждане. Представители на тази група са бромхексин и амброксол. Почти всички изследователи отбелязват по-нисък фармакологичен ефект на бромхексин в сравнение с лекарството от ново поколение, което е активен метаболит на бромхексин - амброксол (Ambrobene, Ambrohexal, Lazolvan).

Амброксол хидрохлоридът е активен метаболит на бромхексин, осигуряващ съответно по-изразен муколитичен ефект. Амброксолът влияе върху синтеза на бронхиален секрет, секретиран от клетките на бронхиалната лигавица, чрез разделяне на кисели мукополизахариди и дезоксирибонуклеинови киселини, което разрежда храчките и подобрява секрецията им. Вторият механизъм на действие е стимулирането на секрецията на гликопротеини и свързаното с него мукокинетично действие.

Данните от различни проучвания предполагат противовъзпалителните и имуномодулиращи ефекти на Ambroxol. Лекарството засилва локалните имунни защитни фактори, увеличавайки производството на секреторен IgA и активирайки тъканните макрофаги. В допълнение, амброксолът намалява производството на интерлевкин-1 и TNF, най-важните медиатори на възпалението, а също така увеличава активността на макрофагите. Доказано е също, че амброксолът има противоотечни и противовъзпалителни ефекти. Лекарството има антиоксидантни свойства поради инхибиране на метаболитите на арахидоновата киселина. Амброксол не провокира бронхиална обструкция. По време на приема на амброксол са показани статистически значимо намаляване на бронхиалната хиперреактивност и подобряване на параметрите на функциите на външното дишане при пациенти с бронхиална обструкция и намаляване на хипоксемията. Интересно свойство на Ambroxol е усилването на действието на антибактериалната терапия чрез увеличаване на концентрацията на антибиотика в алвеолите и бронхиалната лигавица.

Амброксол се използва за остър и хроничен бронхит и трахеобронхит, за бронхиална астма, бронхиектазии, респираторен дистрес синдром при новородени, за пневмония. Възможно е употребата на лекарството при деца на всяка възраст, включително недоносени бебета, при жени във II и III триместър на бременността.

Препаратите с амброксол, които най-често се използват в пулмологията, включват амбробене.

Ambrobene има широка гама от лекарствени форми: от сироп и разтвор за инхалация, включително чрез пулверизатор, до удължени перорални форми. Важно е да се отбележи, че чрез комбиниране на различни начини на приложение на лекарството може да се постигне по-ефективен муколитичен ефект.

По този начин, навременната диагностика на етиологията на кашлицата, етиотропната терапия в комбинация с адекватна патогенетична терапия осигуряват ефективно лечение на пациента. Муколитичните лекарства играят важна роля в комплексната терапия.

Литература
1. Иконом Л.И. Кашлица: диференциална диагноза // Consilium Medicum -2006 том 8. -Не. -с. 5-8.
2. Зайцева О.В. Синдром на кашлица при деца с остри респираторни заболявания: терапевтичен алгоритъм // RMZh.-2007. -т.15. - No 21. -с.1549-1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашел.- Рязан, 2000. - 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Разпространение, патогенеза и причини за хронична кашлица // Lancet - 2008; том 19 - № 371. -стр. 1364 - 1374.
5. Irwin RS. Необяснима кашлица при възрастни // Otolaryngol Clin North Am. - 2010.-Т. 43. -Не. 1.- стр. 167 -180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Насоки на германското респираторно общество за диагностика и лечение на възрастни, страдащи от остра или хронична кашлица // Pneumologie. 2010 - том 64. -No.6. -стр.333 -373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol през 21-ви век: фармакологична и клинична актуализация // Expert Opin Drug Metab Toxicol. - 2008. -вол. 4. -No8. -стр.1119 - 1129.
8. Wunderer H,. Morgenroth K,. Weis G. Системата за почистване на дихателните пътища: физиология, патология и ефекти на амброксола // Med Monatsschr. Фарм. - 2009-том 32. -№.2. -стр.42 - 47