Апендикуларна инфилтрация

Апендикулярният инфилтрат е конгломерат от свободно заварени органи и тъкани, разположен около възпаленото червеисто черво. В образуването му участват цекумът, по-големият салник, бримките на тънките черва и париеталната перитонеума. Появата на инфилтрат е следствие от защитна реакция, която ограничава възпалителния процес в коремната кухина. Най-често се развива с флегмонозен изменен апендикс, но понякога в центъра на възпалителния конгломерат има процес, претърпял пълно унищожаване.

Типична картина на апендикуларен инфилтрат се развива, като правило, 3-5 дни след началото на заболяването. Независимите коремни болки, които са присъствали в началото на заболяването, почти напълно отшумяват, здравословното състояние на пациентите се подобрява, въпреки че телесната температура остава субфебрилна. Обективното изследване на корема не успява да разкрие мускулно напрежение и други симптоми на дразнене на перитонеума. В дясната илиачна област, където инфилтратът е локализиран най-често, е възможно да се палпира доста плътно, леко болезнено и неактивно тумороподобно образувание. Анамнезата играе изключително важна роля в диагностиката на апендикуларен инфилтрат. Ако появата на посочената формация в дясната илиачна област е предшествана от атака на коремна болка със симптом на Кохер-Волкович, характерен за остър апендицит, единично повръщане и умерено повишаване на телесната температура, тогава може да бъдете сигурни в правилното диагностика на апендикуларен инфилтрат.

Апендикулярната инфилтрация трябва да се разграничава от тумора на цекума, особено при възрастните хора. Неоплазмата се характеризира с дълга история с постепенно развитие на синдрома на болката без значително повишаване на телесната температура. В допълнение, туморът на сляпото черво често е придружен от анемия, може да причини чревна непроходимост, която

почти никога не се наблюдава при апендикуларен инфилтрат. Динамичното наблюдение на апендикулярния инфилтрат дава възможност да се отбележи намаляване на размера на тумороподобната формация, при неоплазма това не се случва.

При диагностицирането на апендикуларен инфилтрат се използва ултразвук, който дава възможност да се определи вътрешната структура на формацията, динамиката на възпалителните изменения във времето и под въздействието на лечението, което дава възможност за изясняване на тактиката на лечение.

Резултатът от апендикуларен инфилтрат може да бъде или пълната му резорбция, или образуването на абсцес. Това води до консервативно-очаквана хирургическа тактика. Операцията е противопоказанасъс спокоен ход на апендикуларен инфилтрат, когато по време на динамично наблюдение възпалението регресира и има явна тенденция към неговата резорбция. Това се улеснява от антибиотична терапия, ограничаване на физическата активност на пациента и щадяща диета, която предотвратява прекомерната чревна перисталтика. Тъй като прехвърленото възпаление причинява трайна деформация на апендикса и частична заличаване на лумена с нарушена дренажна функция, вероятността от повторен апендицит е много висока. В тази връзка апендектомията трябва да се извършва в „студения“ период - 3-4 месеца след резорбцията на инфилтрата.

Ако в процеса на наблюдение в болницата пациентът отново се появи болки в дясната илиачна област, се развива системна възпалителна реакция (левкоцитозата отново се увеличава, телесната температура придобива забързан характер), трябва да се приеме образуване на абсцес на апендикуларен инфилтрат.В същото време размерът му може да се увеличи, болезнеността при палпация се увеличава, омекотяването понякога се определя в центъра. Развитието на периапендикуларен абсцес може да бъде потвърдено чрез ултразвук. Образуван абсцес - образуване на кухина със заоблена форма с хомогенно хипо- или анехогенно съдържание и плътна пиогенна капсула с дебелина от 5 до 8 mm.

Периапендикулярният абсцес е индикация за хирургическа интервенция. Дисекцията на гноен инфилтрат се извършва под обща анестезия. Извършва се разрезът на Волкович-Дяконов. Кухината на абсцеса се отваря, гнойът се евакуира, кухината се измива с антисептичен разтвор, в нея се монтират един или два тампона и тръбен дренаж. Хирургическата рана се зашива до тампони. Кога

странична локализация на гнойния апендикуларен инфилтрат, препоръчително е абсцесът да се изпразни с екстраперитонеалния подход на Пирогов. Когато отваряте гноен апендикуларен инфилтрат, не трябва да се стремите към едновременна апендектомия.

В следоперативния период на пациентите се предписва детоксикационна терапия и широкоспектърни антибиотици. За да се избегне рецидив на остър апендицит, на пациентите силно се препоръчва да имат планирана апендектомия 3-4 месеца след изписването от болницата.

Абдоминален абсцес

Абсцесите на коремната кухина с различна локализация при остър апендицит са резултат от капсулиране на инфектиран излив, нагнояване на хематоми и неуспех на шевовете на пънчето на апендикса. Често те възникват с нетипично местоположение на апендикса.

Най-често срещани абсцес на таза.Това се дължи предимно на анатомични причини, тъй като възпалителният ексудат се натрупва предимно в тазовата кухина - най-ниската коремна кухина. Освен това, ако се открие излив в коремната кухина по време на апендектомия, тогава в следоперативния период пациентът в леглото получава специално положение с повдигнат край на главата (позиция на Фаулър), тъй като е по-лесно да се идентифицира, отвори и хигиенизира абсцес на таза, отколкото абсцес от всяка друга локализация.

Абсцесът на таза се проявява с тъпа болка в долната част на корема и перинеума, дизурични разстройства и чести болезнени позиви за изпражнения (тенезми), обикновено възникващи на 5-7-ия ден след операцията на фона на напълно успешен курс. Тези оплаквания са придружени от повишаване на телесната температура, левкоцитоза с характерно неутрофилно изместване на кръвната картина, симптоми на интоксикация (слабост, бледност на кожата, сухота в устата, тахикардия).

Когато се появят такива симптоми, трябва да се предприемат дигитални ректални и вагинални изследвания, по време на които се установява заседнал болезнен инфилтрат в областта на задния форникс на влагалището или предната стена на ректума. Натрупването на голямо количество гной се проявява чрез палпация, определена чрез флуктуация.

Лансирането на тазовия абсцес при жените се извършва през задния форникс на влагалището, а при мъжете - през предната стена на ректума. В следоперативния период на пациента се предписват антибиотици и абсцесната кухина редовно се измива с антисептици през дренажа, установен по време на хирургичната интервенция. Системната терапия във всички подобни ситуации се състои в детоксикация и назначаване на антибактериални средства.

Субфреничният абсцес е много по-рядко срещан от тазовия. За него, заедно с прояви на системна възпалителна реакция, са характерни тъпи болки в долните части на гръдния кош вдясно, утежнени от дълбоко вдишване, суха кашлица, причинена от дразнене на диафрагмата, изоставане на дясната й половина по време на дишане, в по-късните етапи - подуване на долните междуребрени пространства. При диагностицирането на субфреничен абсцес изключителна роля принадлежи на рентгеновото изследване, ехографията и (особено) КТ.

За отваряне на субфреничния абсцес се използват трансплеврални и екстраплеврални подходи. Понастоящем се предпочитат перкутанното отваряне и дрениране на абсцеса под контрола на ултразвук или КТ.

Между чревният абсцес е доста рядко усложнение на острия апендицит. Характеризира се с лек интервал, който продължава 5-7 дни от момента на апендектомия до първите й симптоми - летаргия, загуба на апетит, хектична треска, неутрофилно изместване на кръвната картина. Обективно изследване на корема разкрива плътна, без ясни контури, тумороподобна формация, подобна на апендикуларен инфилтрат, но разположена не в дясната илиачна област, а донякъде медиално спрямо нея. Няма симптоми на дразнене на перитонеума; възможна е чревна пареза. При липса на очевидни признаци на образуване на абсцес на инфилтрата, допустими са консервативни тактики за изчакване: почивка, студ в областта на инфилтрата, антибиотици, динамично наблюдение на кръвната картина и телесната температура, ултразвуков контрол.

Прогресията на признаците на системна възпалителна реакция и откриването на кухина по време на ултразвук показват необходимостта от операция. В проекцията на осезаем инфилтрат се прави разрез, абсцесът се отваря и гной се евакуира. Кухината на абсцеса се измива и в нея се оставят тампон и дренаж за прилагане на антисептици. Може би "затворено" (без тампони) лечение на абсцес, докато в кухината му е инсталирана дренажна система за

постоянно измиване и аспирация на съдържанието. Тази процедура продължава поне 5-6 дни, докато абсцесът бъде напълно саниран и кухината му елиминирана. Общото лечение е подобно на описаното по-горе.

Пилефлебит

Пилефлебитът (септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци) е изключително рядко и най-тежко усложнение на острия апендицит. Все още не са известни надеждни случаи на излекуване на пилефлебит. Непосредствената причина за пилефлебит обикновено е гангренозен апендицит, при който възпалителният процес преминава към мезентериума на апендикса и неговите вени. След прехода на гноен тромбофлебит към интрахепаталните клонове на порталната вена се появяват чернодробни абсцеси и жълтеница, чернодробната бъбречна недостатъчност прогресира, пациентите умират в рамките на 7-10 дни от началото на заболяването. Профилактиката на пилефлебит се състои в ранна диагностика и своевременно хирургично лечение на остър апендицит.