Анестезия при новородени

Анестезия (AMN) с използване на кислород, азотен оксид (N2O) и инхалационни анестетици (флуоротан, изофлуран, севофлуран и др.) Се използва при новородени за краткосрочни (не повече от 20-25 минути) и минимално инвазивни хирургични интервенции (възстановяване на ингвинална херния, операция на торсионни тестиси, обрязване на препуциума и др.), както и с болезнени манипулации.

Анестезия за деца

Как се извършва анестезия за новородено?

Като се има предвид вероятността от наличие на застояло съдържание в стомаха, особено при деца с патология на стомашно-чревния тракт, което увеличава риска от регургитация и аспирация по време на въвеждане на анестезия, действията на анестезиолога трябва да бъдат насочени към предотвратяване на тези усложнения. За тази цел съдържанието на стомаха се аспирира с назогастрална сонда преди началото на анестезия с апарат-маска.

В допълнение, отново, преди започване на анестезия при деца, е необходимо да се пробие или катетеризира периферната вена, което ще позволи по-безопасно въвеждане на анестезия.

През последните години, за да се създаде локална анестезия на мястото на предложената пункция на периферната вена, използването на евтектична местна анестетична смес (EMLA) стана широко разпространено. Произвежда се под формата на крем и пластир, EMLA съдържа смес от основите на местните анестетици лидокаин и прилокаин в съотношение 1: 1 (25 mg всеки). Прилагането на пластир EMLA 45 минути преди пункцията на вената ще позволи тази манипулация да бъде извършена напълно безболезнено.

Особености на анестезията при деца

Поддържането на анестезия започва от момента, в който индукцията на анестезията завършва и завършва с появата на признаци на събуждане. Изборът на вида анестезия за новородени трябва да се основава на оценка на първоначалното състояние на пациента, естеството, продължителността и травмата на хирургичната интервенция, квалификацията на анестезиолога.

Повечето изследователи и специалисти предпочитат да прилагат анестезия при тази група пациенти с използване на инхалационни анестетици. този метод е по-управляем и съответно по-малко опасен.

При извършване на хирургични интервенции на органите на корема, гръдната кухина, ретроперитонеалното пространство на новородено бебе, особено когато са засегнати рефлексогенните зони, е невъзможно да се постигне адекватна анестетична защита на тялото, като се използват само инхалационни анестетици, тъй като последните не са в състояние да блокират мощния поток от ноцицептивни импулси. При травматични и дългосрочни хирургични интервенции най-добрата антиноцицептивна защита се постига или чрез комбинация на инхалационна анестезия с наркотични аналгетици, или с регионални методи на анестезия - епидурална или спинална.

Как се поддържа новородената анестезия?

За нискотравматични операции с продължителност до 30 минути. (пилоротомия, зашиване на вителиновия канал, ембрионални хернии и др.), може да се извърши или чисто инхалационна анестезия с флуоротан и запис на азот с кислород: флуоротан - 1,0-1,5 об.% и N20 + 02 (2: 1), или флуоротан - 0,4-0,6 o6.% + N20 + 02 (2: 1) + промедол - 0,3-0,5 mg/kg/час.

При операции с умерена травма (синдром на Лед, изолиран волвулус, налагане на неестествен анус или илеостомия, двойна гастростомия, малки урологични операции) с продължителност до 1 час, при същите съотношения на инхалационни анестетици, дозата промедол е от 0,5 до 1,0 mg/kg.

При травматични операции (атрезия на хранопровода, запушване на дванадесетопръстника и йеюнума, чревни анастомози, перитонит, гастрошизис, диафрагмална херния и др.), Продължаващи повече от 1 час, дозата промедол се увеличава до 1,0-2,0 mg/kg. Ако продължителността на операцията е повече от 1,5 часа, към първоначално приложената доза промедол трябва да се добавят допълнителни 0,5 mg/kg. Като се има предвид, че такива дози Промедол могат да доведат до респираторна депресия, е необходимо предварително да се планира продължителна механична вентилация.

Нашият опит показва, че употребата на промедол в доза по-малка от 1,0 mg/kg, като правило, не причинява депресия на дишането и в същото време се постига ефективна защита на организма от оперативен стрес.

Доста често друг агонист на опиатни рецептори, фентанил, е предпочитаното лекарство за операции при новородени. Неговата аналгетична активност е 150 пъти по-висока от тази на морфина.

При новородени и особено недоносени бебета метаболизмът на фентанил е значително намален. Повишеното интраабдоминално налягане, като следствие например от чревна обструкция, води до забавяне на чернодробния кръвен поток, което допълнително намалява клирънса на фентанил. В доза от 12-15 μg/kg, фентанил ефективно блокира ноцицептивните импулси за 60-90 минути, без да е необходимо многократно приложение. Ако трахеалната екстубация се планира веднага след края на операцията, тогава при извършване на балансирана анестезия (N2O + O2 + флуоротан до 0,6 об.%), Дозата на фентанил трябва да бъде 2-4 μg/kg/час.

По време на операции на органите на коремната кухина е препоръчително да се инжектират 5,0-10,0 ml 0,25% разтвор на новокаин в перитонеума и корена на мезентерията (а по време на операции на белите дробове - в корена на белия дроб). Локалната анестезия доста добре блокира импулсите от рефлексогенните зони, позволявайки ви да намалите дозата на прилаганите анестетици, аналгетици и мускулни релаксанти.

Епидурална анестезия при деца

През последните години, особено при новородени с висок риск от обща анестезия, широко се използва комбинацията от повърхностна обща анестезия и епидурален блок, извършена на опашно и лумбално ниво, и спинална анестезия с използване на местни анестетици.

Абсорбцията, разпределението и елиминирането на местните анестетици, използвайки различни техники на регионална анестезия, са добре проучени при деца. Скоростта на абсорбция на местните анестетици в системната циркулация се определя както от локалния обемен кръвен поток, така и от коефициента на пропускливост кръв/тъкан. Като се има предвид, че епидуралното приложение на местни анестетици причинява вазодилатация в региона на регионалния блок и съответно скоростта на абсорбция се увеличава, добавянето на адреналин като вазоконстриктор може значително да забави този процес. Полуживотът на бупивакаин и лидокаин се доближава съответно до 4,5 и 2 часа. След каудална епидурална инжекция от 1 ml/kg 0,25% бупивакаин или 1% лидокаин, максимално достижимите плазмени нива ще бъдат съответно 1,25 μg/ml и 2 μg/ml, много под токсичните нива, определени за тези местни анестетици (4 mg/ml и 10 mg/ml). Трябва обаче да се помни, че дори малка част от локалните анестетици, използвани за каудална епидурална блокада, ако случайно се прилагат интраваскуларно, могат да причинят системни токсични реакции.

При новородените и особено при недоносените деца нивото на псевдохолинестеразата е значително по-ниско и съответно клирънсът на анестетици от етерен тип също е по-нисък, което рязко ограничава тяхното използване. От препаратите от амидната група най-често се използват 0,125-0,375% разтвор на бупивакаин и 1% разтвор на лидокаин. Прилокаин не се използва, тъй като неговите метаболитни трансформации могат да доведат до метхемоглобинемия при новородени.

Съществуват различни математически модели за изчисляване на оптималния обем местна упойка, необходима за блокиране на един гръбначен сегмент при деца. Въпреки това, в практическата анестезиология обикновено се използва по-проста схема: за блокада на лумбално-сакралните сегменти необходимият обем локален анестетик е 0,5 ml/kg, за лумбално-гръдните сегменти - 1 ml/kg, за средните гръдни сегменти - 1,25 ml/kg. Препоръчителните дози създават плазмени концентрации на местни анестетици много под потенциалната токсична доза.

С разпространението на нивото на анестезия към 8-ми гръден сегмент, няма значителни хемодинамични промени при новородени и деца под 8-годишна възраст. Тази хемодинамична стабилност се обяснява както с незрялостта на симпатиковата нервна система, така и с пропорционално по-ниския обем на кръвта, "изолиран" в долните крайници в сравнение с общия обем на циркулиращата кръв.

При новородените катетеризацията на епидуралното пространство за продължителна епидурална анестезия се извършва каудално, като най-безопасният подход. Ако е необходимо, катетърът може да бъде разширен до ниво Th6, без да среща никакво съпротивление, тъй като епидуралното пространство на новородените е изпълнено главно с хлабава мастна тъкан.

При раждането гръбначният мозък завършва на ниво L3, което гарантира безопасността на спиналната анестезия при новородени, ако се извършва под linea intercristalis. В този случай е малко вероятно травматично увреждане на гръбначния мозък и артериите. те се намират над мястото на пункцията.