Анестезия за алкохолици и наркомани

Утежняващият ефект на лекарствата и алкохола по време на анестезия по време на хирургични интервенции, травматични превръзки и медицински манипулации при пациенти, допуснати до стационарно лечение както рутинно, така и за спешна помощ, е доста значителен анестетичен проблем.

С отнемането има висок риск от животозастрашаващи усложнения поради симпатиковата хиперактивност. Синдромът на отнемане при пристрастяване към барбитурати се характеризира с безпокойство, треперене, гърчове, халюцинации, често колапс и дори сърдечен арест. От всички симптоми на абстиненция отнемането на барбитурати е най-опасно и има най-висока смъртност.

Пристрастяването към кокаина е свързано с неговата намеса в метаболизма на катехоламини, по-специално норепинефрин, чието ниво се увеличава. Кокаинът блокира действието на норепинефрин, допамин върху пресинаптичните мембрани. Това е придружено от артериална хипертония, тахикардия, хипертермия, повишена мускулна възбудимост.

Вдишването на съставките на марихуаната и канабиса стимулира симпатиковата нервна система и потиска парасимпатиката. Това трябва да се има предвид при избора на лекарства за обща анестезия. Употребата на атропин и адреналин може да причини опасна тахикардия при тези пациенти.

Злоупотребата със стимуланти на нервната система (фенамин, кофеин и др.) Също увеличава адренергичната стимулация, но продължителната им употреба може да изчерпи депото на катехоламини. В този случай директният ефект на адреналин, норепинефрин и други стимуланти на надбъбречните жлези върху сърцето и кръвоносните съдове може да бъде неочакван. Използването на тези средства изисква голямо внимание.

Информацията за пристрастяването може да помогне за предотвратяване на нежелани лекарствени взаимодействия, да предскаже толерантност към анестезия и да улесни разпознаването на отнемането. Пациентът може да съобщи за пристрастяването си (като правило, само с директно зададен въпрос) или, обратно, да го скрие. По време на кратък разговор често е много трудно да се разпознае патологичната зависимост към психотропните лекарства. Многобройни точкови белези по кожата на крайниците в комбинация с лоши периферни вени показват интравенозно приложение на лекарството. По правило такива пациенти са склонни към кожни инфекции, тромбофлебит и загуба на тегло. Те често имат ендокардит, хепатит В и С, ХИВ инфекция.

Необходимостта от анестетици зависи от продължителността на последния прием на алкохол или наркотици и е схематично представена в табл. 21.3.

Влияние на острата интоксикация, хронична употреба на алкохол и наркотици върху нуждата от анестетици

Забележка: * - поради силна симпатикова хиперактивност; v - намаляване на нуждата от анестетици; ^ - увеличаване на нуждата от анестетици; 0 - без ефект; ? - неизвестен.

Предварителното (т.е. в навечерието на нараняване, операция) употреба на наркотици, алкохол усложнява последващото провеждане на анестезия. В случай на остра интоксикация или синдром на отнемане, плановата операция трябва да бъде отложена. Ако операцията е необходима въпреки симптомите на физическа зависимост, тогава в периоперативния период, за да се избегне появата на синдром на отнемане, е показана употребата на лекарството, което е причинило пристрастяването (за алкохолна зависимост се предписват бензодиазепини) или аналог (за зависимост от опиати може да се използва всеки наркотичен аналгетик).

Анестезия при пациенти и жертви на хроничен алкохолизъм. При алкохолизма всички жизненоважни органи и системи на тялото, както и имунитетът и обмяната на веществата като цяло, са еднакво засегнати.

Може да се наложи потискане на хиперактивността на симпатиковата част на нервната система, за което те използват? - и? - адренолитици, както и лидокаин, диазепам и други успокоителни.

При симптоми на отнемане с тежки вегетативни нарушения преди, по време и след операция, често се изисква интравенозна инфузия на 8% етилов алкохол в 0,9% разтвор на натриев хлорид (0,5 g/kg) в продължение на 15 минути, за да се намали възбудимостта на нервната система, да се намали катехоламинемията, намаляват нуждата от анестетици.

Необходимо е подобряване на чернодробната функция, тъй като хроничният алкохолизъм води до цироза, намалена функция на хепатоцитите, чернодробна недостатъчност, портална хипертония и нарушена циркулация на стомашно-чревния тракт. Чернодробната недостатъчност е придружена от хипоалбуминемия, намаляване на нивото на факторите, участващи в коагулацията на кръвта и ензимите, включително тези, които извършват детоксикация на лекарства, използвани за лечение на анестезия.

Анестезия. Алкохолната кардиомиопатия често се проявява чрез електрокардиографски признаци под формата на ритъмни нарушения, проводимост, бифуркация на Т-вълната и промени в сегмента ST (както в случай на интоксикация със сърдечни гликозиди). Депресията на миокарда от анестетици при алкохолици е по-дълбока, което трябва да се има предвид при въвеждането на анестезия.

По този начин, при хроничен алкохолизъм, лекарствата трябва да се дозират с анестетична подкрепа при хирургични интервенции внимателно, като се ръководят от клиничния ефект.

Най-опасните хемодинамични нарушения по време на анестезия се наблюдават при пациенти, приемащи тетурам (антабуз). Тези нарушения са свързани с инхибиране на ензима, който превръща допамина в норепинефрин чрез тетурам. Следователно такива пациенти са много чувствителни към действието на барбитуратите (тиопентал, хексенал). Трябва да се внимава както при епидурална, така и при спинална анестезия.

Трябва да се помни, че пациентите с хроничен алкохолизъм не понасят оперативен стрес поради намаляване на активността на симпато-надбъбречната система, поради което по време на обща анестезия те често трябва да прилагат стероидни хормонални лекарства.

В следоперативния период е необходимо наблюдение на кръвообращението и дишането, по-нататъшна корекция и нормализиране на метаболизма на фона на инфузионната терапия, контрол и, ако е необходимо, стимулиране на диурезата.

За пациенти с хроничен алкохолизъм е характерно увреждане на белите дробове с инхибиране на мукоцилиарния механизъм на дренаж на храчки.

Анестезия при пациенти и жертви с остра алкохолна интоксикация. Ако по време на анестезия пациентите с хроничен алкохолизъм, като правило, изискват увеличени дози успокоителни и наркотични вещества, тогава при остра алкохолна интоксикация дозите на анестетичните лекарства трябва да бъдат намалени.

Алкохолът, потискащ централната нервна система, усилва ефекта на депресантите на ЦНС (барбитурати, невролептици, атарактици, наркотични аналгетици), което се обяснява с техния бавен метаболизъм при остра алкохолна интоксикация. Етиловият алкохол засилва ефекта на антихипертензивните лекарства поради вазодилатация на кожата и директен депресивен ефект върху миокарда.

При такива пациенти съществува висок риск от регургитация на стомашно съдържимо поради отпускане на сърдечния сфинктер. С елиминирането на алкохола в интра- и следоперативния период те могат да развият симптоми на отнемане на алкохол и делириум. За да се предотврати това усложнение, те прибягват до дълбоко успокояване или вливане на 8% разтвор на етилов алкохол (0,5 g алкохол на kg MT).

Анестезия за наркомани. Особеностите на лечението с анестезия при наркомани могат да бъдат свързани със синдроми на пристрастяване, симптоми на отнемане, нарушаване на действието на анестетици и други лекарства, използвани по време на обща анестезия, както и със съпътстваща патология, която се развива при тях поради чести инжекции на лекарството.

Самият факт на прием на лекарства не трябва да е повод за безпокойство за анестезиолога. Ако използваното лекарство има нисък потенциал за пристрастяване (незначителни психични ефекти, лека физическа зависимост и ниска толерантност), тогава такава зависимост не представлява основен анестетичен проблем. Силно изразената степен на психическа или физическа зависимост трябва да бъде тревожна, което не е еднакво за различните лекарства (Таблица 21.4).

Пристрастяващи лекарства

Забележка: степени на зависимост: 0-1 - ниска или липсваща; 2 - светлина; 3 - умерен; 4 - значим.

При съмнение за пристрастяване към наркотици е необходимо пациентът да бъде прегледан особено внимателно (по възможност със събирането на токсикологични проби), за да се оцени тежестта на зависимостта (анамнеза, разпит на роднини). Важно е да се изяснят дозите взети лекарства, проявата на симптоми на отнемане, степента на токсично увреждане на вътрешните органи. Пристрастяването към наркотици обикновено се комбинира със страх, което налага мощна премедикация. В последния, в допълнение към конвенционалните анксиолитици, препоръчително е да се включи дългодействащ опиат с нисък наркотичен ефект (бупренорфин).

Трябва да се помни, че периодът на хирургично лечение не е най-доброто време за лишаване на пациента от приема на лекарства. Напротив, стабилизацията трябва да се постигне чрез използването на опиат на всички етапи на лечението: преди, интра- и следоперативно. Пациентът не трябва да изпитва опиатен глад със симптоми на отнемане.

Поносимостта към анестетици е често срещана, но не винаги предсказуема. Винаги се предпочита регионалната анестезия, когато е възможно. Общата анестезия е препоръчително да се извършва с помощта на инхалационни анестетици. За пристрастяване към опиати не се препоръчва да се прибягва до агонисти на антагонисти на опиатните рецептори със смесен режим (трамадол), тъй като те провокират остро отнемане. Като се има предвид пристрастяването към наркотични аналгетици, следоперативната аналгезия трябва да бъде снабдена с локална блокада, като се използват централни аналгетици само като необходим фон.

Характеристики на лечението с упойка при зависими от опиати. Хипералгезията е един от симптомите на отнемане на опиоиди (латентна свръхчувствителност на хора с опиумна зависимост). За да се предотврати абстинентният синдром и да се стабилизира психичното състояние, е необходима заместителна терапия. Синдром на отнемане при наркомани от опиати се развива 6-8 часа след последната инжекция, достига своя максимум след 36-72 часа и продължава около 7-10 дни.

За премедикация, ако интервалът между анестезията и последната инжекция на лекарството е повече от 48 часа, пациентът трябва да получава адекватни и редовни дози опиоиди. За предпочитане е да се прилагат 10-20 mg метадон IM (опиоид с удължен полуживот) и да се повтори същата доза след 8 часа или да се използва бупренорфин (3 mg IM след 8-12 часа). Преди анестезия е препоръчително да се използват бензодиазепинови лекарства и (или) антипсихотици.

Когато се прилага обща анестезия, трябва да се помни, че зависимите от опиоиди пациенти се нуждаят от по-високи дози опиоиди. Тъй като няма кръстосана резистентност към барбитурати, бензодиазепинови лекарства и инхалационни анестетици, те се използват в обичайната дозировка. Когато се появи хипертония и тахикардия, препоръчително е да се използва клонидин. Ако е необходима механична вентилация, по-добре е да използвате недеполяризиращи мускулни релаксанти. Морфиновите антагонисти (налорфин хидрохлорид) трябва да се избягват през периоперативния период.

За следоперативно облекчаване на болката се използват епидурална блокада, нестероидни противовъзпалителни средства (аналгин, кеторолак, диклофенак и др.) И наркотични аналгетици.

Характеристики на лечението с анестезия при лица със зависимост към барбитурати и бензодиазепинови лекарства. Абстинентният синдром на краткодействащите барбитурати се развива 12 часа след последната инжекция и достига своя максимум след 2-3 дни. Когато се използват дългодействащи барбитурати, той се развива за 2-3 дни и достига своя максимум на 4-8 дни. За тежка барбитурна зависимост са характерни епилептиформни гърчове; те се срещат и при злоупотребяващи с бензодиазепини, но много по-рядко. Тези припадъци могат да бъдат животозастрашаващи. Предотвратяването на отнемането се постига чрез дългодействаща бензодиазепинова заместителна терапия (диазепам, флунитразепам); фенобарбитал се използва като дългодействащ барбитурат при 90-120 mg дневно.

За премедикация се използват бензодиазепини (диазепам) в доза, по-висока от стандартната. Регионалната анестезия е най-показана при тези пациенти, въпреки че може да се използва обща анестезия. Тъй като няма кръстосана резистентност към опиоидите, последните се прилагат в стандартна доза. Препоръчително е да се използват инхалационни анестетици.

За облекчаване на болката в следоперативния период е препоръчително да се приложи епидурална блокада с местни анестетици или β-рецепторния опиоид бупренорфин, който има най-нисък наркогенен потенциал, парентерално приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства.