Аднексит, лечение

Аднекситът е най-честото и сериозно гинекологично заболяване, което значително уврежда работоспособността на жената. Възпалителният процес по-често улавя тръбата, отколкото яйчника; в повечето случаи яйчниците участват във възпалителния процес за втори път. При нормални условия тръбата е добре защитена от проникването на инфекция в нея: бактерицидните свойства на влагалището, лигавичната запушалка на външната ос на шийката на матката, стерилността на маточната кухина и тесния лумен на маточния край на самата тръба са естествени бариери срещу проникването на инфекция в тръбата през маточната кухина. Само ако има инфекция в самата матка, инфекцията може да се развие в тръбите. Това, както беше споменато по-горе, е интраканаликуларният или възходящ път на инфекция. Започва във влагалището, преминава през цервикалния канал в маточната кухина и оттам в тръбите. Възможен е и низходящ път, когато инфекцията от апендикса проникне в ампуларния край на дясната тръба. Възможен е и хематогенен път на инфекция в тръбите, който е характерен за туберкулозата на гениталиите.

Инфекциозните патогени, които влизат в тръбите, са различни: стафило-стрептококи, гонококи, туберкулозни бацили, пневмококи, грипен вирус и др.

Според Яшке-Панков възпалителни заболявания на тръбите с гонореална етиология са наблюдавани при 43% от пациентите, септични - при 35% и туберкулоза - при 22%. Нашият материал от следвоенните години показва (в приблизителни цифри), че аднекситът на пиогенната и колибациларната етиология се среща при 60%, гонорейният - при 15%, туберкулозата - при 8%, грипът - при 5%, от охлаждането - при 2% и неясна етиология - при 10%. От пациентите от първата група (60%), колибациларна инфекция е настъпила при 5%, инфекцията от апендикса може да бъде доказана при 5%.

По отношение на групата на гонорейния аднексит, трябва да се отбележи, че в голям процент от случаите гонорейната инфекция впоследствие се заменя със стафилококова, колибациларна и стрептококова. На нашия материал, въз основа на диагностика на кожна ваксина, беше доказано, че по-късно стафилококовата инфекция се присъединява към гонорейната инфекция при 22%, колибациларната инфекция при 18% и стрептококовата инфекция в 4% от случаите. Тези видове инфекции трябва да се считат за вторични, но не смесени. Следователно точният процент на пациентите с възпалителни заболявания на гонорейната етиология е много труден за изчисляване дори чрез чувствителна ваксино-диагностична реакция.

Помислете за анатомичните и клиничните форми на салпингит и оофорит. Възпалителните неспецифични процеси във фалопиевите тръби могат да бъдат разделени на 8 групи:

2) катарален салпингит;

3) гноен салпингит;

4) гноен сакуларен тумор на тръбата;

5) тубо-яйчников абсцес;

6) серозен сакуларен тумор на тръбата;

7) тубо-яйчникова киста;

Здравата тръба има редица надлъжни гънки в лумена и няма никакви жлези.

Началният етап на възпалителния процес на тръбата улавя нейната лигавица, в която има подуване, вазодилатация и повишена секреция на повърхностния епител. Това е ендосалпингит. Ако възпалителният ексудат проникне по-дълбоко - в съединителната тъкан и мускулния слой на стената на тръбата, тогава заболяването приема формата на салпингит катаралис или салпингитис интерстициалис; стената на тръбата се удебелява равномерно, тръбата лесно се опипва.

В случай на гнойно сливане на лигавицата - салпингит гноен - може да се образува абсцес в дебелината на стената му, отварящ се в лумена на тръбата. Цялата тръба расте и се удебелява. Гнойът може да проникне до серозния капак на тръбата, което го кара да се слее със съседните органи и най-вече с яйчника.

Гнойният салпингит има свои собствени характеристики в зависимост от вида на инфекцията. При септичен гноен салпингит има обилно образуване на гной; смърт на епитела и адхезия на гънките на тръбите не са изразени. Напротив, при гонореен и туберкулозен салпингит количеството гной е малко, но има изразена дезинтеграция на епителната покривка, адхезия и разрушаване на гънките. Колибациларните гнойни процеси обикновено се подобряват веднага щом b. coli ще достигне от анаеробната среда до аеробната, например, когато фокусът се отвори; тези процеси реагират добре и бързо на лечението с коливацин. Също така трябва да се отбележи като характеристика на септичния гноен салпингит - бавно образуване на сраствания около отворения участък на тръбата. В тези случаи бързият преход на инфекцията към съседния перитонеум често води до общ перитонит, преди разграничаващите сраствания да имат време да се образуват. При гонорейния салпингит, поради бързото и значително образуване на сраствания, развитието на перитонит почти не се наблюдава. Салпингитът септичен - често едностранен, гонореален - винаги двустранен.

При гноен салпингит с различна етиология процесът на адхезия и пълно запушване на фимбриалната част на тръбата е много характерен.

Отделни оточни фимбрии се изтеглят в лумена на ампулата на тръбата и, докосвайки перитонеалната им повърхност, се залепват плътно; на това място можете впоследствие да забележите дъговидни белези. Затварянето на ампуларния край на тръбата е често и по-просто: то е споено с най-близкия орган, най-често с яйчника, по-рядко с цикъла на червата или с тялото на матката. Маточният край на тръбата под въздействието на гной обикновено се слепва и става непроходим дори по-рано от ампуларната, а тръбата се превръща в гноен сак - пиосалпинкс. С течение на времето стените на пиосалпинкса се удебеляват поради инфилтрацията в стените на тръбата, лигавицата се разрушава и замества от гранулационна тъкан.

Пиосалпинксът е почти винаги заобиколен от обширни сраствания със съседни органи - яйчник, омент, задната повърхност на матката, перитонеума на Дъгласовото пространство и червата. Обикновено яйчникът участва за втори път във възпалителния процес: уголемена, удебелена и извита тръба го обгръща с адхезии и след това се образува конгломерат, наречен аднекстумор. Гнойът в пиосалпинкса през първите месеци е течен, съдържа стрепто-стафилококи, b. коли (в последния случай, зловонна, фекална миризма); с течение на времето обаче гнойта става гъста и стерилна, така че не представлява опасност, когато се освободи в коремната кухина по време на операцията. Ако флората е вирулентна към гнойта, тогава отделянето на гной в коремната кухина заплашва с перитонит; в този случай е необходима спешна лапаротомия.

Гной от пиосалпинкса може също да избухне в дебелото черво, обикновено в ректума (такъв пробив дава добра прогноза), по-рядко в пикочния мехур, във влагалището (тубовагинална фистула) и още по-рядко през коремната стена. Сравнително рядко явление може да се счита за отделяне на гной през маточния отвор на тръбата (който е станал проходим), през матката и влагалището навън; в същото време пациентът забелязва внезапната поява на голямо количество течност (от смесване в маточна и вагинална левкорея) гной. Това явление се нарича pyosalpinx profluens. В случаите, когато пиосалпинксът расте заедно с яйчника, в дебелината на който също има абсцес, преградата, разделяща двете натрупвания на гной, може да се разтвори; образува се обща кухина, пълна с гной - тубо-яйчников абсцес.

Сакуларните тумори на тръбите според съдържанието им се разделят на гореописаните гнойни - пиосалпинкс, серозни - хидросалпинкс или серосалпинкси, пълни с кръв - хематосалпинкс.

Последните се откриват главно при извънматочна бременност; хематосалпинкс с възпалителен произход се среща в едва 10% от всички случаи на този тумор. Хематосалпинксът съдържа течна кръв: това е хеморагичен ексудат със значителна примес на кръв.

Хидросалпинксът се образува по същия начин като пиосалпинкса. Въпреки това, за разлика от пиосалпинкса, туморът обикновено е заобиколен от незначително количество хлабави арахноидни сраствания, тънкостенни, полупрозрачни, полумобилни и по-големи от пиосалпинкса, достигащи размера на юмрук и дори глава на новородено. При хидросалпинкса разтягането на тръбата чрез серозен излив се случва главно в ампуларния край; останалата част от тръбата се простира по-малко, като същевременно има отчетлив външен вид поради напречни стеснения. Често целият тумор е подобен на реторта.

Хидросалпинксът, за разлика от пиосалпинкса, е по-често двустранен тумор, който, както казахме, е характерен за гонорейната инфекция. Ако почти няма резорбция на пиосалпинкса, тогава хидросалпинксът в някои случаи може да се разтвори. Хидросалпинксът, по-често от пиосалпинкса, може периодично да се изпразва през маточния си край, който е станал проходим, в матката и влагалището. От друга страна, хидросалпинксът е по-вероятно да се извие от пиосалпинкса.

Сливането на хидросалпинкс с дегенерирал кистоза яйчник може да доведе до резорбция на преградата между кухините на тези органи и образуване на общ кистозен ретенционен тумор - тубоовариална киста, пълна със серозно прозрачно съдържание и заобиколена от малък брой хлабави паяжиновидни сраствания, които спояват тумора към задния лист на широкия лигамент. Лущенето на тази киста по време на операцията може да бъде трудно, но руптура на стената по време на лющене не се случва често, тъй като, въпреки тънкостта, стените на тумора имат достатъчна здравина.

Възпалителните заболявания на яйчниците, както бе споменато по-горе, почти винаги са вторични поради пренасянето на инфекция от тръбата. Изтичащ серозен, серофибринозен или серозно-гноен излив от ампуларния край на тръбата най-бързо навлиза в повърхността на яйчника. След организирането на излива яйчникът остава във връзка с удебелената и извита тръба, която го припокрива, образувайки най-честата форма на възпаление на придатъците - аднексит или салпингоофорит. Когато вирулентната гной на тръбата навлезе в кухината на отворения фоликул или жълтото тяло, в дебелината на яйчника се образува абсцес на фоликула или абсцес на жълтото тяло; в тези случаи яйчникът нараства по-интимно с тръбата и е почти невъзможно да се отделят по време на операцията. В редки случаи вирулентна инфекция (хемолитичен стрептокок, стафилокок) и отслабено състояние на организма могат да доведат до разпространение на абсцеса дълбоко в яйчника, който се превръща в гнойна торбичка. В случаите, когато има съседно местоположение на два абсцеса - тръбата и яйчника, преградата, която ги разделя, както беше споменато по-горе, може да се разтвори и двете гнойни кухини ще се слеят в една, образувайки тубо-яйчников абсцес. Пиовариумът е тежко заболяване, което често води до амилоидна дегенерация на органи и смърт. Пиовариумът, подобно на тубоовариалния абсцес, е предимно едностранно заболяване.

Последната група възпалителни заболявания на придатъците включва периаднексит. Това е името на промените в серозната обвивка на матката, тръбите и повърхността на яйчника, които се състоят в образуването на пластмасови мембрани, въжета и конци, с които тези органи са обилно покрити след предварително прехвърлен ексудативен процес и освобождаване на гной от серозен излив в коремната кухина. Клиничното значение на тези стари и на пръв поглед незначителни процеси е много голямо, тъй като те водят до безплодие и менструални нарушения.