Вертебровисцерален синдром

ВЪВЕДЕНИЕ

Според остеогенната концепция за невро-ортопедични заболявания, предложена от E.L. Соков, патогенезата на остеохондрозата на гръбначния стълб и нейните неврологични прояви, по-специално вертебровисцерален синдром, е както следва: под въздействието на комплекс от предразполагащи и разрешаващи фактори, дегенеративно-дистрофични промени в костната тъкан с нарушен вътрекостен кръвоток и повишен възниква вътрекостно налягане. В този случай вътрекостните, болковите рецептори са свръхстимулирани, което води до намаляване на праговете на сегментарно възбуждане. При тези условия се улесняват сегментните аферентни и двигателни реакции и кортикалният контрол върху сегментните двигателни процеси намалява. Това от своя страна води до образуване на болкови, мускулно-тонични и ангиоспастични, невродистрофични синдроми. Съществуващата сегментарна инервация на гръбначната артерия, сърцето, стомашно-чревния тракт, урогениталната сфера определя допълнителни клинични симптоми, които се проявяват под формата на гръбначно-базиларна недостатъчност, псевдовисцерална болка или дискинетичен синдром или тяхната комбинация. Спондилогенното дразнене на звездния ганглий и вертебралния нерв, симпатиковия сплит на вертебралната артерия и сърдечните симпатикови нерви може да доведе до образуването на синдром на вертебралната артерия и сегментарна автономна дисрегулация на сърдечната дейност. В същото време възходящият поток на болковите импулси, променящ функционалното състояние на мозъка, създава предпоставки за формиране на емоционална дезадаптация и надсегментарна автономна дисрегулация, която се влошава от едновременното наличие на спондилогенна вертебробазиларна недостатъчност и се проявява като психовегетативна синдром с кардиалгия, нарушен ритъм, сърдечен ритъм, дискинезия на жлъчния мехур и др.

Потвърждение на горните факти е натрупаният опит, който е показал ефективността на мануалната терапия при редица заболявания на органи и системи, които не са свързани с опорно-двигателния апарат: ИБС, при които остеохондрозата допринася за развитието на сложен сърдечен синдром, ангина pectoris, миокардна дистрофия, дисциркулаторна енцефалопатия в вертебробазиларния басейн; невропсихиатрични заболявания: енуреза при деца; холецистопатия, дискинезия на жлъчката; заболявания и дисфункция на пикочния мехур и стомашно-чревния тракт; заболявания на белите дробове, плевра. Това е непълен списък на болестите, подчертани в литературата, показващи патогенетичния ефект на остеохондрозата върху тяхната патоморфоза (постоянна промяна в клиничните и морфологични прояви на болестта).

По този начин е доказан един-единствен вертебровисцерален и висцеровертебрален механизъм. Ето защо в някои случаи на синдроми на вертеброгенна болка, когато не се взема предвид висцерално-вертебралният механизъм, което изисква едновременно лечение както на гръбначния стълб, така и на вътрешните органи, мануалната терапия не е много ефективна. Без да се вземе предвид патогенетичният ефект на заболявания на други органи върху гръбначната остеохондроза и нейните клинични прояви, както и обратният ефект на остеохондрозата върху тези органи в съвременната медицина, е невъзможно адекватно да се програмират както терапевтични, така и рехабилитационни и превантивни мерки. Рефлекторните промени и тяхното точно разпознаване при заболявания на вътрешните органи е от голямо практическо значение, тъй като те могат да бъдат установени с помощта на най-простите средства, които постоянно се използват от лекарите. Понякога те предоставят възможност за ранна диагностика, която се потвърждава по-късно чрез сложни лабораторни методи в болниците.


СИМПТОМАТИКА НА ВРЕБОБРОВСКЕРНИТЕ ОТНОШЕНИЯ

Вертебровисцералните връзки са сложни и разнообразни.

Добре известно е, че автономното снабдяване на вътрешните органи се извършва метамерно чрез определени сегменти и гръбначни нерви.:
• сърцето, белите дробове се инервират от C3-T3 сегменти
• хранопроводът се инервира от сегменти Т3-Т6
• стомахът се инервира от Т7-Т8 сегменти
• червата се инервира от сегменти Т6-Т12
• черният дроб и жлъчният мехур се инервират от сегментите T8-T10, L, -L2
• пикочно-половата система се инервира от сегменти T10-L2, S1-S3.

Има висцерозоматични (кожни, мускулни, съдови) рефлекси, които се характеризират с отразена болка, поява на области на хиперестезия, мускулна защита в съответните метамери, които могат да имитират вертебрална патология при язва на стомаха и дванадесетопръстника, панкреатит, холецистит и други заболявания на вътрешния евризъм ... Концепциите за соматовисцерални разстройства се основават на неврометамерни връзки, които осигуряват взаимодействието на метамерните компоненти. И така, кожата, гръбначният двигателен сегмент със своите мускулни, фасциоларни, лигаментни структури, определени части на вътрешностите, съдовете имат функционално свързани механизми на инервация. Соматичните и вегетативните отдели на нервната система взаимно определят функцията на този метамер. Това обяснява и появата на зони Захарин-Гед в случай на дисфункция на един или друг орган, напрежение на определени мускули при дразнене на част от перитонеума, повишена перисталтика на кухи органи или инхибиране с дисфункции на гръбначния стълб. Анализирайки клиничния материал, може да се види, че има, като че ли, соматични еквиваленти на висцерални нарушения или соматична маска на заболяване на един или друг орган. Например при белодробни заболявания (бронхиална астма, обструктивен бронхит и др.) Могат да бъдат открити нарушения в мускулите, които осигуряват външно дишане, при гинекологични заболявания, нарушения в мускулите на таза и кръста. Освен това е възможно да се идентифицират компенсаторни нарушения в мускулите, които причиняват постурален баланс в опорно-двигателния апарат. Свързаните допълнителни натоварвания върху опорно-двигателния апарат проявяват дисфункционална болка в определени части на тялото.

Висцеровертебралните неврологични симптоми включват:
• лека мидриаза
• имитира хемиспазъм на засегнатата страна
• контралатерална сколиоза
• хомолатерално мускулно напрежение с асиметрия на коремни рефлекси
• характерна псевдорадикуларна болка в сегмента и отдалечена болка
• хиперестезия в зоните на Захарин-Гед
• функционално блокиране на съответния гръбначен двигателен сегмент

От друга страна, едностранна или двустранна поясна болка в гърдите, сърцето, корема, кръста може да бъде причинена от различни заболявания на гръбначния стълб: тумори, спондилит, дискова херния, особено често във връзка с патологията на долната част ребра и реберно-хрущялни стави, спондилоартроза, реберно-напречна артропатия, анкилозиращ спондилоартрит, ревматоиден артрит. Торакалгия, абдомия са честа проява на рефлекторни и радикуларно-гръбначни гръбначни синдроми; кардиалгия придружава патологията на шийните и горните части на стомаха.

Редица признаци са възможни само от страната на локализацията на патологичния процес: в областта на главата отстрани на засегнатия орган постоянно се наблюдават разширяване на зеницата и лека "мимична конвулсия" (имитиращ хемиспазъм), но това не се отнася за несдвоени органи, например за пикочния мехур или матката (тези симптоми могат да бъдат открити при редовно, не силно осветление, когато пациентът гледа в далечината); позата на пациента показва сколиоза в здравата страна, в резултат на мускулна контракция от страната на засегнатия орган. От страна на заболяването, дишането често е нарушено, особено при заболяване на гръдните органи.

В съответния сегмент е възможно повишено напрежение на кожата (зона на хипералгезия), подкожната съединителна тъкан и мускулите. Често се открива типична (специфична) мускулна защита, например, когато илиопсоасният мускул се изследва за апендицит. Промените в напрежението могат да доведат до (леки) промени в коремните рефлекси (намаляване или увеличаване). Както вече беше отбелязано, рефлекторните промени могат да бъдат разпознати чрез инструментални методи.

Някои пациенти с висцеровертебрален (висцерозоматичен) синдром не се оплакват от болка. Те отбелязват само чувство на умора в някаква част на гърба, чувство на дискомфорт или често променят позицията на тялото, докато седят на стол, и не показват субективни усещания. Тези нарушения се основават на регионална мускулна дистония. Такива пациенти принадлежат към групата с минимална соматична дисфункция. .

Рефлекторните промени, които не съответстват на рефлекторните зони на определени органи, могат да наложат промяна в диагнозата или да посочат усложнения. Така че, десностранните рефлекторни промени при сърдечни заболявания, тъй като тяхната диагноза не се съмнява, показват усложнения, например подуване на черния дроб поради сърдечна недостатъчност. Въпреки това, въз основа на собствения ни опит, ние не сме склонни да считаме едностранните рефлекторни промени при коронарна болест на сърцето като достатъчно надеждни.

Рефлекторните симптоми са от голямо значение за прогнозата и дори за изследване на заболявания на вътрешните органи и гръбначния стълб. Намаляването и още повече изчезването на рефлекторните промени показват подобрение в състоянието. Ако няма рефлекторни промени, то поне от това може да се заключи, че пациентът не боли. Освен това, когато пациент, при липса на рефлекторни промени, продължава да се оплаква от болка, в този смисъл диагнозата рефлекторни промени при вътрешни заболявания може да бъде толкова надеждна, колкото диагнозата на гръбначна болка, когато отрицателните данни в ръчната функционална диагноза на гръбначния стълб и липсата на рефлекторни промени в сегмента също изключват вертебралното разстройство.

Следните вертебровисцерални връзки могат да бъдат разграничени:
• първично гръбначно разстройство симулира вътрешни заболявания
• вътрешно заболяване симулира гръбначни болки
• вътрешно заболяване причинява рефлекторна (псевдокоренна) реакция в сегмент, по време на който в действителност настъпва блокиране в съответния сегмент
• вътрешното заболяване, причинило запушването, вече е излекувано; блокирането продължава и сега симулира вътрешно заболяване
• хипотетична връзка: вертеброгенно разстройство като патогенетичен фактор на вътрешно заболяване

Вертебралните висцерални синдроми се различават по естеството на клиничните прояви и локализацията на вегетативно-висцералните нарушения. В зависимост от естеството на преобладаващите клинични прояви се разграничават три групи вертеброгенни висцерални синдроми: висцералгичен, висцеродисфункционален и висцеродистрофичен.

Групи от вертеброгенни висцерални синдроми:
• висцералгични синдроми - характеризиращи се с преобладаване на болката в клиничната практика, които са локализирани в областта на определен орган; механизмът на тяхното възникване е свързан с дразнене на радикуларни структури, симпатикови ганглии, както и с нарушение на вегетативната невротрофична регулация на вътрешните органи (например, исхемични нарушения, причинени от регионална промяна в съдовия тонус); в зависимост от локализацията на болката се разграничават вертеброгенни кардиалгии, гастралгии и други висцералгични синдроми
• висцеродисфункционални синдроми - проявяват се с дисфункция на един или друг орган без появата на изразени органични изменения в тъканите му; специфичният характер на симптоматиката е свързан с функциите на съответния орган (например, сърдечен дисфункционален синдром се проявява чрез нарушения на сърдечния ритъм и др.); тези синдроми са особено характерни за поражението на възлите на граничния симпатиков багажник; патологията на цервикалните симпатикови възли, като правило, се придружава от сърдечни нарушения
• висцеродистрофични синдроми на вертеброгенния характер на увреждане на вътрешните органи, възникващи в резултат на нарушена невротрофична функция на вегетативната нервна система; по своята същност те представляват началния етап от формирането на соматично заболяване, което в бъдеще може да премине в определена нозологична форма; например сърдечен дистрофичен синдром при ангина пекторис или кардиосклероза

Всеки компетентен преглед на пациент с болки в гърба трябва да започне с анамнеза, физически преглед на гръдния кош и корема, ректален преглед и т.н.

Болести на горната коремна кухина (пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха, стомашен тумор, ако се разпространява извън перитонеума, заболявания на панкреаса) може да провокира болка в долната гръдна и горната част на лумбалната част на гърба, по-често на нивото на Th10 - L2 прешлени. Особено силна болка в долната част на гърба през нощта се причинява от подуване на панкреаса; дълго време те могат да останат единственият симптом на тумор в опашката или тялото на панкреаса.

Болести на долния етаж на коремната кухина (улцерозен колит, дивертикулит и тумори на дебелото черво, чревна непроходимост, ретроцекален апендицит) може да провокира болка в лумбалната област, по-често на нивото на L3 - L5 прешлени).

Болестите на тазовите органи могат да причинят болка в сакралната и лумбосакралната област. Патологията на гинекологичните органи често провокира дисфункция на най-честия източник на болка в долната част на гърба и сакрума - маточно-кръстните връзки. Всички процеси, водещи до напрежение на връзките - промяна в положението на матката: retroflexio uteri, пролапс на матката, големи миоми, бременност) или тяхното поражение (ендометриоза, рак на матката - причиняват болка в сакрума, влошаваща се при продължително стоене . Менструалната болка често се усеща в сакралната област, тя е слабо локализирана, може да се разпространи в долните крайници. Ендометрит и аднексит, разширени вени на таза могат да причинят болка в долната част на гърба (консултацията с гинеколог е предпоставка за диагностициране на болката в долната част на гърба при жените). Хроничният простатит с дизурични симптоми и намалена потентност често придружен от болка в кръста с облъчване в седалището и бедрата. Болката в кръста с увреждане на бъбреците често е едностранна, локализирана, тъпа, идваща от дълбочината. Болката, с изключение на бъбречната колика, не е много силна. Болката може да излъчва по уретера. При перкусия. в проекцията на бъбреците болката може да се увеличи.

Фактът, че няма локална болка и скованост в лумбалната област, помага да се разграничи горната болка от спондилогенна болка, най-често няма локален мускулен спазъм, движенията в лумбалния гръбнак не увеличават болката и често не са ограничени.