Съвременни подходи за диагностика и лечение на деца с хеликобактер пилори инфекция

тематичен номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

- Връчването на Нобелова награда на учените Б. Маршал и Р. Уорън през 2005 г. е потвърждение не само на техните услуги за човечеството, но и на важността на проблема, който са изследвали - етиопатогенетичното значение на Helicobacter pylori в развитието на стомаха язва и язва на дванадесетопръстника, което е началото на нова ера в гастроентерологията. Резултатите от многобройни многоцентрови проучвания доказват, че Helicobacter pylori е причина за развитието на язва на дванадесетопръстника в 95-100% от случаите, хроничен гастродуоденит - в 50-95%, стомашна язва - в 80%, MALT лимфом и рак на стомаха - в 79- 87%.

След това откритие схемите за лечение на язвена болест бяха радикално променени: антибиотичната терапия стана тяхна основа. За да въведе натрупания през последните 15 години опит в клиничната практика, Европейската група за изследване на хеликобактер пилори разработи препоръки за лечение на инфекция с хеликобактер пилори - т. Нар. Маастрихтен консенсус. През 2005 г. във Флоренция се проведе третият конгрес (първият през 1996 г., вторият през 2000 г.), който направи корекции и уточнения на препоръките, като взе предвид съвременните данни.

Що се отнася до епидемиологията, честотата на инфекцията с Helicobacter pylori има тенденция постепенно да се увеличава в световен мащаб. В развитите страни понастоящем тя достига 50% при лица на възраст над 60 години. В същото време в развиващите се страни около 50% от децата са заразени до 5-годишна възраст. В Украйна Helicobacter pylori се открива при 85% от децата, в Киев - при 74,5%.

Принципите на диагностиката на Helicobacter pylori, препоръчани от Маастрихтския консенсус-3, се прилагат успешно в педиатричната практика, като се вземат предвид обаче редица особености. Инвазивен диагностичен метод (вземане на биопсичен материал по време на ендоскопско изследване на стомаха с последващо хистоморфологично или микробиологично изследване) рядко се използва в детска възраст. Използването на неинвазивен дихателен тест, бърз и удобен метод за определяне на наличието на хеликобактер пилори при възрастни, е ограничено в педиатрията поради ниската му надеждност. Ензимният имуноанализ е силно чувствителен и специфичен, той ви позволява да откривате не само явни, но и субклинични форми на заболяването.

Според Маастрихтския консенсус-3 показанията за ликвидиране на Helicobacter pylori са разширени. Така че, в случай на пептична язва на дванадесетопръстника, стомаха (в стадия на обостряне, както и неговия сложен ход), MALT лимфом, атрофичен гастрит, резекция на стомаха за рак, както и когато пациентът е близък роднина на пациент с рак на стомаха, необходимо е лечение на деца, заразени с Helicobacter pylori. Функционалната диспепсия е относителна индикация. За пациентите с тази патология най-рационалната и рентабилна стратегия е тестване за инфекция с Helicobacter pylori и провеждане на терапия за ликвидиране при Helicobacter pylori-позитивни пациенти. Деца, чиито семейства имат предразположение към язви, склонност към рецидив, разбира се, трябва да бъдат лекувани.

Нестомашните лезии, които могат да бъдат причинени от Helicobacter pylori, включват автоимунна тромбоцитопения и желязодефицитна анемия. Също така е препоръчително пациентите с тази патология да провеждат ерадикационна терапия.

Предвид съществуващите проблеми при лечението на заболявания, свързани с хеликобактер пилори, много внимание в Маастрихтския консенсус-3 се отделя на резистентността на този патоген към антибиотици. Резистентността към метронидазол и кларитромицин се увеличава през цялото време и в различните страни показателите на резистентност се различават, което трябва да се вземе предвид при формулирането на схемите на лечение. Нивото на резистентност на микроорганизмите към амоксицилин и тетрациклин е много ниско, така че тези лекарства все още могат да бъдат широко използвани.

Последните насоки от Маастрихт преразгледаха основните режими на лечение, предложени във второто споразумение, и добавиха нови, алтернативни такива. Терапията от първа линия е комбинация от инхибитор на протонната помпа (PPI) + кларитромицин + амоксицилин в продължение на 14 дни. Тази схема обаче се използва, при условие че резистентността на Helicobacter pylori към кларитромицин в популацията не надвишава 15-20%. Лечение от втора линия - PPI + бисмутов субсалицилат/субцитрат + метронидазол + тетрациклин - се счита за ефективно дори в случаите на резистентност на щамове Helicobacter pylori към метронидазол. Като алтернативен режим, през първите 5 дни се препоръчва да се използва комбинация от PPI + амоксицилин, през следващите 5 дни - PPI + амоксицилин + кларитромицин.

Професор С.А. Нианковски и М.Ф. Денисова препоръчва следните схеми за лечение на деца в Украйна.

Де-нол в стандартна доза 2 пъти на ден;
кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно;
Флемоксин 500 mg 2 пъти дневно.

Де-нол в стандартна доза 2 пъти на ден;
PPI в стандартна доза 2 пъти на ден;
кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно;
Флемоксин 500 mg 2 пъти дневно.

Ефективността на тези схеми на лечение, които се основават на колоиден бисмутов субцитрат (De-nol), е потвърдена в 87,2% от случаите от резултатите от изследването на повече от 4,5 хиляди деца, проведено на базата на Киевския детски гастроентерологичен център . Въпреки това, когато се провежда терапия с анти-Helicobacter pylori, е необходимо да се спазва индивидуален подход, особено когато става въпрос за дете.

За ефективно лечение на пациенти с инфекция с Helicobacter pylori е необходимо да се използват специфични антибактериални лекарства, които трябва да отговарят на определени изисквания: за ефективно въздействие върху Helicobacter pylori, да бъде устойчив на агресивната кисела среда на стомаха, трябва да проникне под слоя на стомашната слуз, действат локално в лигавицата, бързо се екскретират от тялото, без да се натрупват в други тъкани и органи.

Препоръчан като лекарство от първа линия, амоксицилин принадлежи към групата на бета-лактамните антибиотици. Той нарушава синтеза на гликопротеини в бактериалната стена, има бактерициден ефект срещу Helicobacter pylori. Flemoxin Solutab (амоксицилин), често използван в педиатричната практика, е устойчив на действието на солна киселина, висока бионаличност и бърза абсорбция, поради което причинява странични ефекти от стомашно-чревния тракт много по-рядко от ампицилин и амоксицилин в конвенционална дозирана форма. Както вече беше отбелязано, чувствителността на Helicobacter pylori към амоксицилин е много висока.

Кларитромицин, антибиотик от групата на макролидите, е киселинно-бързо лекарство. Той блокира синтеза на протеини в бактериалните клетки на рибозомно ниво и е доста активен срещу Helicobacter pylori. Трябва обаче да се помни, че употребата му трябва да бъде ограничена в популации, където има високо ниво на резистентност на този патоген.

Установено е, че амоксицилин и кларитромицин действат главно върху вегетативните форми на Helicobacter pylori. На свой ред De-nol засяга както вегетативните, така и споровите форми. Има изразена бактерицидна активност, тъй като образува депозитни комплекси върху бактериалната стена и в периплазматичното пространство на бактериалната клетка, инхибира бактериалните ензими (уреаза, каталаза, липаза/фосфолипаза) и предотвратява адхезията на Helicobacter pylori към стомашните епителни клетки . Резистентността на съществуващите щамове на Helicobacter pylori към лекарството не е отбелязана, така че приемането на De-nol дава възможност да се реши проблемът с първичната и придобитата резистентност на този агент към антибиотици.

В допълнение към отбелязаните ефекти, De-nol има защитни свойства. Образувайки колоид в стомашното съдържание и възстановявайки дебелината и вискозитета на слоя стомашна слуз, лекарството действа като вид стабилизатор на клетъчните мембрани на епителните клетки. Това ви позволява бързо да нормализирате архитектониката на епитела. Важно свойство на De-nol е неговият стимулиращ ефект върху локалния синтез на простагландини и бикарбонатни йони, което осигурява устойчив защитен ефект дори след елиминиране на лекарството от лигавицата. И накрая, съвсем наскоро беше доказан нормализиращият ефект на De-nol върху системата "епидермален растежен фактор-рецептор", чийто баланс е нарушен при Helicobacter pylori гастрит.

Благодарение на тези свойства, De-nol се превърна в един от основните компоненти на терапията срещу Helicobacter pylori. Неговата комбинация с два антибиотика се нарича "класическа тройна терапия", която е успешна по отношение на фармакологичните характеристики на всички лекарства. Първо, тези антибактериални агенти запазват активността си в киселата среда на стомаха. На второ място, поради адсорбционните свойства на De-Nol, те са фиксирани на повърхността му, където бактериите Helicobacter pylori също се адсорбират, т.е. амоксицилин и кларитромицин, когато се прилагат едновременно с De-Nol, проявяват предимно локално, а не системно действие, като намаляват тяхното абсорбция.в червата. Благодарение на своята колоидна форма, De-nol прониква добре в ямките на стомашния епител и води до антибиотици до труднодостъпните местообитания на Helicobacter pylori. Този момент е доста важен, тъй като това свойство дава възможност да се осигури траен ефект от лечението съгласно тази схема.

Клиничната ефикасност на ерадикационната терапия от своя страна спомага за намаляване на честотата на пептична язва и рак на стомаха, тежестта и честотата на рецидиви при хроничен гастрит и предотвратява развитието на чревна метаплазия, рак на стомаха и MALT лимфом.