Семиотика на кожните промени

Многобройните функции, тясната физиологична връзка на кожата с различни органи и системи я правят своеобразно огледало, отразяващо много патологични процеси в организма. В тази връзка правилната оценка на състоянието на кожата е от голямо практическо значение при диагностиката. Различни патологични промени в кожата - обезцветяване, поява на обрив, наличие на пилинг, белези и др. - помогнете на лекаря при поставяне на правилната диагноза. Важно е обаче да се вземат предвид възрастовите характеристики на кожата при децата.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА КОЖАТА ПРИ ДЕЦА. Кожата на детето, подобно на тази на възрастен, се състои от епидермиса, дермата (самата кожа) и хиподермата (подкожната тъкан). По своите морфологични и функционални характеристики обаче се отличава със значителна оригиналност, особено при малки деца.

Епидермисът има много тънък рогов слой, състоящ се от 2-3 реда свободно свързани и ексфолиращи клетки и активно растящ основен слой. Основната мембрана, разделяща епидермиса и дермата при малки деца, е недоразвита, хлабава, в резултат на което с патология епидермисът може да бъде отделен от дермата на слоеве (десквамативна еритродермия). Детската кожа се характеризира особено с добро кръвонапълване, свързано с гъста мрежа от широки капиляри, което придава на кожата първо яркорозов, след това бледорозов цвят.

Дермата се състои от папиларен и ретикуларен слой, в който еластичните, съединителната тъкан и мускулните елементи са слабо развити.

Мастните жлези при дете вече функционират добре вътреутробно, образувайки сирене смазка, която покрива тялото му при раждането. При новородени и деца на 1-ва година от живота на кожата на лицето се забелязват жълтеникаво-бели точки - прекомерно натрупване на секрети в мастните жлези на кожата. При деца, склонни към ексудативна диатеза, по бузите се образува тънка, т. Нар. Млечна кора, а по скалпа - гнайс (мазна себорея).

Потните жлези при новородени се формират, но през първите 3-4 месеца от живота се открива известен функционален дефицит, който е свързан с несъвършенството на центъра на терморегулацията.

Косата на главата на новородените деца е напълно развита, но няма сърцевина, тя се подменя няколко пъти през 1-ва година от живота. Кожата на гърба и раменете е покрита с пух, по-силно изразен при недоносени бебета. Веждите и миглите са слабо изразени, растежът им се увеличава през 1-ва година и до 3-5 години от живота те стават, както при възрастните. Ноктите обикновено са добре развити и достигат до върха на пръстите при доносени новородени.

Подкожната мастна тъкан започва да се образува през 5-ия месец от вътрематочния живот, но интензивно се отлага през последните 1,5-2 месеца от вътрематочния живот. При доносеното новородено подкожната мастна тъкан е добре изразена по бузите, бедрата, краката, предмишниците и слабо върху стомаха и през първите 6 месеца от живота се развива интензивно по лицето, крайниците и багажника. По-късно, до 8-годишна възраст, се появяват колебания в образуването на мастния слой и след това растежът му започва отново, по-силно изразен при момичетата. При малките деца подкожната мастна тъкан е около 12% от телесното тегло, а при възрастните тази цифра е повече от 8%.

Съставът на подкожната мастна тъкан при деца на различна възраст е различен: при малките деца съдържа по-голямо количество твърди мастни киселини (палмитинова и стеаринова) и по-малко течна олеинова киселина, което причинява по-плътен тургор на тъканите при деца на 1-годишна възраст, по-висока точка на топене на мазнини и тенденция към образуване на локални уплътнения и отоци на кожата и подкожната тъкан с образуване на склера и склередем. Важно е да се отбележи, че съставът на подкожния мастен слой при кърмачетата е подобен по състав на мазнините в човешкото мляко, така че те се абсорбират, заобикаляйки храносмилането, в стомашно-чревния тракт на детето. Подкожната мастна тъкан в различните части на тялото на детето има различен състав, което определя оригиналността на разпределението и реда на натрупване или изчезване на мастния слой по време на загуба на тегло. И така, с натрупването на мазнини, отлагането му настъпва предимно върху лицето (бучките на Биш, които съдържат особено много твърди мастни киселини), след това върху крайниците, багажника и след това върху корема (тук преобладават течните мастни киселини). Подкожната тъкан изчезва в обратен ред.

Характеристика на малките деца е наличието на натрупвания на кафява мастна тъкан в задната цервикална област, супраилеоцекална зона, около бъбреците, в междулопаточното пространство, около големите съдове. При доносеното новородено количеството му е около 1-3% от общото телесно тегло. Осигурява по-високо ниво на производство на топлина поради така наречената неконтрактилна термогенеза (не е свързана с мускулна контракция).

Малко количество мастна тъкан обяснява голямото изместване на вътрешните органи при деца под 5-годишна възраст, тъй като само до тази възраст количеството мазнини в гърдите, коремните кухини и в ретроперитонеалното пространство се увеличава. Мастните клетки при малките деца са по-малки и съдържат ядра, с възрастта те увеличават размера си, а ядките, напротив, намаляват. Закръглеността на формата на тялото при момичетата се дължи на факта, че повече от 70% от мастната тъкан е подкожна мазнина, докато при момчетата само около 50%.

Функциите на кожата са разнообразни, но основната е защитна. При децата тази функция е слабо изразена, което се доказва от слабата уязвимост на кожата, честа инфекция поради недостатъчна кератинизация на роговия слой и неговата тънкост, незрялост на местния имунитет и обилно кръвоснабдяване. Тези характеристики правят бебешката кожа лесно ранима и склонна към възпаления, особено при лоша грижа (мокри, мръсни пелени).

Дихателната функция на кожата при малки деца е по-важна, отколкото при възрастни. Кожата участва активно в образуването на ензими, витамини, биологично активни вещества. Екскреторната и терморегулиращата функции са тясно свързани, което става възможно едва до 3-4 месеца, когато нервните центрове узреят. До тази възраст лошото регулиране на телесната температура се свързва с голяма относителна повърхност на тялото, добре развита мрежа от кръвоносни съдове, поради което новороденото бебе, особено недоносеното бебе, може лесно да прегрее или да преохлади с недостатъчни грижи.

Функцията на резорбция на кожата при малки деца е повишена (тънкостта на роговия слой, богато кръвоснабдяване) и следователно лекарствата трябва внимателно да се използват в мехлеми, кремове, пасти, тъй като натрупването им може да причини неблагоприятен ефект. Кожата е орган с многобройни и разнообразни рецептори, които осигуряват тактилна, температурна, повърхностна чувствителност към болка.

Изследването на кожата обикновено се извършва отгоре надолу. Особено внимание се отделя на кожните гънки зад ушите, на шията, в подмишниците, слабините, по бедрата, под и между седалището, в междупалцевите пространства. Кожата на скалпа, дланите, ходилата и ануса се изследва внимателно. Обръща се внимание на наличието на отоци и тяхното разпространение (по лицето, клепачите, крайниците, общ оток - anasarca - или локален). За да се определи наличието на оток на долните крайници, е необходимо да се натисне с показалеца на дясната ръка в областта на подбедрицата над пищяла. Ако с натиск се получи ямка, която постепенно изчезва, тогава това е истински оток. Ако ямката не изчезне, това показва лигавичен оток.

Причините за генерализирания оток са разнообразни. Факторите, влияещи върху развитието на оток, включват повишаване на хидростатичното налягане в съдовото легло, което допринася за повишено изпотяване на течността през съдовата стена в междуклетъчното пространство (сърдечна недостатъчност, портална хипертония, прилепнал перикардит, тромбофлебит и др.); намаляване на онкотичното налягане поради намаляване на съдържанието на протеин в кръвния серум (нефротичен синдром, общ оток често се появява при остри и хронични бъбречни заболявания, при сърдечна недостатъчност). Развитието на общ оток в случай на сърдечна недостатъчност при деца се предшества от оток на долните крайници и увеличен черен дроб. С развитието на декомпенсация отоците стават все по-чести, съчетани с натрупване на течност в серозните кухини (плеврална, перикардна, коремна). За разлика от оток от сърдечен произход, отокът при бъбречни заболявания се появява първо по лицето (периорбитален), а след това завладява все повече и повече нови участъци от кожата. Особено масивен оток се наблюдава при нефротичната форма на гломерулонефрит. Общ оток от алиментарен произход се появява, когато има дефицит в диетата на протеинови храни (преобладаващо хранене с брашно, въглехидратни храни), с обща дистрофия. Алиментарният оток може да се появи при тежки хронични заболявания (цироза на черния дроб), при нарушения на процесите на разцепване и абсорбция в червата (целиакия, дефицит на дизахаридаза и др.). Безпротеиновият оток зависи от хидростатичното налягане, тоест той е по-изразен в съответните части на тялото, например едностранен белодробен оток при лежащи пациенти в принудително или предпочитано положение.

Своеобразен оток на кожата и подкожната мастна тъкан се наблюдава при хипотиреоидизъм. В същото време кожата става суха и удебелена, муцинозният (лигавичен) оток се намира в надключичната ямка под формата на „подложки“. Стероидният оток се появява при лечение с кортикостероиди и високи дози ACTH със синдром на Кушинг.

Често срещан оток се наблюдава при оточна форма на хемолитична болест на новороденото.

Местен оток, понякога масивен, се наблюдава след ухапвания от насекоми, змии, особено в случаите, когато детето е алергично. Те възникват и в резултат на ангиоедем, типичната проява на който е отокът на Квинке, локализиран навсякъде: по устните, клепачите, ушите, езика, външните полови органи и т.н. По-рядко отокът на Куинке се локализира в областта на гласните струни, което води до синдром на остра стеноза на ларинкса.

Изолиран оток в лицето при деца се появява след пристъпи на кашлица с магарешка кашлица, след интензивно триене на очите. Известно е, че локална инфекция в областта на параназалните синуси, зъбите, сливиците може да причини запушване и стагнация на лимфата в лимфните възли на долночелюстния ъгъл и да симулира едностранен или двустранен оток на лицето, който изчезва, когато възпалителният процес отшуми . Редките причини за оток на лицето включват начален дерматомиозит, склеродермия и тромбоза на кавернозен синус. Най-често в педиатричната практика са сърдечни и бъбречни отоци.

Изричният оток се предшества от преждевременно състояние, което може да бъде открито с помощта на теста на McClure-Aldrich. За да се извърши, 0,1 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид се инжектира интрадермално и се отбелязва времето на резорбция на получения мехур (обикновено 40-60 минути). Ускорената резорбция показва повишаване на хидрофилността на кожата, което е характерно за предсмъртното състояние.

Сърбежът на кожата е от голяма диагностична стойност, наличието на което се показва чрез надраскване, корички по кожата. Таблици 1 и 2 показват основните кожни промени, които могат да посочат причината за сърбеж, и лабораторни методи за изследване на пациенти с генерализиран сърбеж.

Някои субклинични кожни промени, които могат да показват причина за сърбеж