Ръководство по онкология

Ултразвуковото изследване ви позволява да получите ехотомографски разрези от супрастерналния достъп. В допълнение към потвърждаването на наличието на тумор, ултразвукът ни позволява да оценим естеството на връзката на тумора с големите съдове на медиастинума (аортата и нейните клонове, горната куха вена и брахиоцефалните вени, белодробния ствол и белодробните артерии). Възможно е да се разкрие компресията, покълването, изместването на съответния съд, да се установи туморен конгломерат, покриващ съдовете, да се определи подробно връзката с перикарда, сърцето, белите дробове, гръдната стена. Възможно е не само да се определи фактът на врастване в посочените структури и органи, но и да се проучи подробно неговата дължина и дълбочина.

Използването на компютърна томография при диагностицирането на медиастинални образувания значително разширява количеството получена рентгенова информация. Появата на признаци на инфилтративен растеж или сливането на отделни възли в конгломерат дава възможност по-категорично да се прецени естеството на процеса. Програмата за подчертаване на плътността в даден интервал дава възможност за количествено определяне на твърдия компонент на тумора, зоните на некроза и калцификация. Денситометричната оценка на идентифицираните процеси позволява почти безпогрешна диагностика на липома и киста, лезии на тимусната жлеза и с контрастно интравенозно усилване с водоразтворими йодни препарати - съдови аномалии и аневризми [3, 4]. Предимството на метода при оценка на връзката на тумора с околните тъкани, структури и органи, предимно основните съдове, перикарда, сърцето и белите дробове, е безспорно.

Трансторакалната пункция има големи диагностични възможности за определяне на злокачествеността на процеса, генезисът на туморите може да бъде проверен в около 80%. Колкото по-висока е ефективността на пункцията, извършена под контрола на КТ, - за установяване на правилната морфологична диагноза е възможно при 90% от пациентите. Насочена пункция под ултразвуков контрол ви позволява да получите подходящ материал за цитологично, а понякога (за солидни тумори) и хистологично изследване. При пункция с фина игла е възможно да се детайлизира морфологичната диагноза само при 39%, биопсията на колоната има диагностична точност от 75% (Mussi A. et al., 1994).

Предскалирана биопсия се извършва при наличие на осезаеми лимфни възли в предния скален мускул и се получава материал за хистологично изследване, което дава възможност да се прецени злокачествеността на медиастинален тумор или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.).

Злокачествени тумори на медиастинума

Тумори на гръдната кухина

Биопсия на лимфни възли може да се извърши във всяка друга област (аксиларна, ингвинална). Неизвършване на биопсия на лимфни възли и отрицателни резултати от множество пункции - индикации за парастернална медиастинотомия.

Парастерналната медиастинотомия не само дава възможност да се получи материал за хистологично изследване, но също така разширява разбирането за разпространението на процеса, изяснява връзката на неоплазмата с околните органи и структури. Спешното хистологично изследване по време на парастерналната медиастинотомия позволява да се определи възможността за лечение по време на операцията, поради което често се допълва с терапевтична торакотомия или стернотомия. И така, според S. Elia et al. (1992), ефективността на диагностичната медиастиноскопия е 80,4%, а на медиастинотомията - 95,9%.

Въвеждането на ендоскопска хирургия в клиничната практика разшири диагностичните възможности в гръдната онкология. Диагностичната торакоскопия се извършва с медиастинална лимфаденопатия и съмнение за медиастинален тумор, за да се установи етиологията на лезията чрез целенасочена биопсия за получаване на материал за хистологични и хистоимунохимични изследвания. Този метод позволява не само да се установи морфологична диагноза на медиастинален тумор, но и да се разкрие неговото разпространение, покълване в съседни органи и структури, което позволява в бъдеще да се планира адекватно противотуморно лечение [5].

Получаването на достатъчно материал за проверка на туморния процес остава важен етап от диагностиката, тъй като само морфологичното изследване позволява да се установи хистогенезата на тумора и да се разработи оптимален план за лечение (Capoferri M. et al., 1998).

Морфологични изследвания. Полученият материал за цитологично изследване (с трансторакална, транстрахеобронхиална пункция) не винаги позволява установяване на хистогенезата на медиастинален тумор, което е изключително важно за избора на адекватен метод на лечение. Само хистологично изследване на биопсичен образец дава надеждна информация за естеството на лезията. Хистоимунохимичното проучване позволява типизиране на различни варианти на тумора, разширявайки възможностите за планиране на индивидуална възможност за адювантно лечение.

Диференциалната диагноза на новообразувания на медиастинума е трудна. Само набор от данни от анамнеза, физикален преглед, рентгенови лъчи и допълнителни методи за изследване, като се вземе предвид предпочитаната предпочитана локализация на някои новообразувания на медиастинума, може да помогне за правилната диагноза.

Появата на болка е свързана с увреждане на междуребрените нерви, поради което туморите на задния медиастинум често са придружени от болка, докато туморите на предния медиастинум, произхождащи от блуждаещите и диафрагмалните нерви, се характеризират с двигателни нарушения (парализа на диафрагмата на засегнатите страна).

Миастеничният синдром може да бъде характерна черта на тумор на тимусната жлеза, както и понякога да се появи при саркоидоза и неврогенни бластоми.

Ангиографията и подобрената КТ могат да помогнат за откриване на малформации и съдови аневризми. Пределният дефект на пълнене и неравномерността на контурите на съдовете свидетелстват за злокачествеността на процеса.

Рентгенови признаци, общи за всички новообразувания в тази област: разширяване на сянката на медиастинума, отклонение на трахеята, хранопровода, ограничаване на изтичането на купола на диафрагмата, изместване на патологичната формация при преглъщане, кашлица, дълбоко дишане.

Тимома е най-честият тумор на предния медиастинум. Съотношението на болните мъже и жени е приблизително еднакво. Пиковата честота настъпва на възраст над 40 години.

Тимома се среща рядко при деца и юноши. При 30% от пациентите заболяването протича безсимптомно, останалите се оплакват от кашлица, болка в гърдите, загуба на тегло, слабост. Понякога има признаци на компресия на големите съдове на медиастинума, трахеята и големите бронхи. Често проявление на заболяването са паранеопластичните автоимунни синдроми: миастения гравис, полимиозит, лупус еритематозус, ревматоиден артрит, тиреоидит, автоимунна аплазия на червената хемопоетична линия, хипогамаглобулинемия. Най-честият паранеопластичен синдром е миастения гравис, която се диагностицира при 30-50% от пациентите с тимома. Клиничната картина е доминирана от диплопия, нарушения на преглъщането,

Злокачествени тумори на медиастинума

дихателен дистрес, мускулна слабост и умора. Приблизително 80–90% от пациентите в кръвта се регистрира повишено ниво на антитела към холинергичните рецептори на постсинаптичната мембрана на неврона. Установено е, че при 17-28% от пациентите след титимектомия се диагностицира метахронен злокачествен тумор [68, 72, 73].

Съвременната хистологична класификация на тимомите е приета от СЗО през 1999 г. Съгласно тази класификация се различават няколко вида тумори.

■ Тип А (тимома с медуларна диференциация на клетките) с-