Рискови фактори и структурни особености на контузия и ранени ретроперитонеални хематоми

Диагностиката и лечението на коремни, лумбални и тазови наранявания, придружени от образуването на ретроперитонеален хематом (МЗ), е един от най-трудните и нерешени проблеми при оперативна травма. Трудностите и трудностите при решаването на проблема започват още на етапа

определяне на естеството на МЗ, локализация и особено класификация. Анализът на наличната ни литература показва, че хирурзите нямат единно разбиране за структурата на МЗ и нейната същност като рисков фактор при пациенти с политравма.
Анализирахме 174 клинични наблюдения при пациенти със затворена травма на корема и лумбалната област (ZTZh и PO) и рани, които бяха придружени от образуването на MH. Честотата на поява на МЗ с OTZ и PO е била 35,5%, с наранявания на тези области - 13,9%. Повечето от жертвите са мъже (67,8%). 88,5% от жертвите са в трудоспособна възраст. Нараняването е причинено главно от пътнотранспортни произшествия и падания от височина (65,5%). В състояние на алкохолно опиянение са взети 72 души (41,4%).
Следните наранявания са наблюдавани в изследваната група пациенти с МЗ с травматичен генезис:
- екстраперитонеално увреждане на дванадесетопръстника - в 5 случая (4 с ZTZH и PO, 1 с нараняване);
- екстраперитонеално увреждане на червата - в 5 случая (4 със ZTZH и PO, 1 с нараняване);
- травма на панкреаса - в 48 случая (41 с ZTZH и PO, 7 с наранявания);
- увреждане на бъбреците - в 73 случая (67 с ZTZH и PO, 6 с нараняване);
- травма на пикочния мехур - в 16 случая (15 със ZTZH и PO, 1 с нараняване);
- фрактури на тазовите кости - в 82 случая (всички със ZTZH и P0);
- увреждане на големи плавателни съдове - в 11 случая (6 с ZTZH и PO, 5 с нараняване);
- увреждане на чревната мезентерия - в 39 случая (34 с ZTZH и PO, 5 с нараняване).
Нараняването на вътрешните органи на ретроперитонеалното пространство (RP) при 89,7% е многократно и се комбинира с контузионния механизъм на нараняване и при 94,4% - с нараняване.
По този начин увреждането на органите на ZP с образуването на MH се наблюдава по-често с OST и PO и в повечето случаи е от комбиниран характер. Това се отразява както в състоянието на жертвите, така и в нивата на смъртност: с контузионния характер на нараняването, 8 от 16 души с изолирано увреждане на мозъчните органи са приети в състояние на тежък шок. (50%), а от 140 души със съпътстващи наранявания на мозъчните органи в състояние на шок са приети 118 души. (84,3%). От 174 жертви с травма на органите на ZP, усложнена от MH, 83 души са починали (47,7%).
Открихме тежка затворена травма при 106 души (77 от тях починаха), тежка травма при 12 души. (1 от тях почина). При тези жертви индексът на тежестта на нараняването на МКС надвишава 25 точки.
Анализирайки лечебно-диагностичната тактика при пациенти с травматичен генезис на МЗ, срещнахме трудности в несигурността и неяснотата на интерпретациите на МЗ, което е пречка при избора на адекватна хирургична тактика и лечение.
За да улесним концепциите и интерпретациите, ние създадохме многофакторна класификация на МЗ (Globorodko N.K., Pronin V.A., 2001). Основата за определяне на типа локализация на разпространението, както и обема на MH, използваме схемата за разделяне на ZP на 5 условни участъка с три линии: линия A - средната линия, съответстваща на хода на гръбначния стълб; линия В - напречна линия, минаваща през портата на бъбреците; линия В - напречна линия, ограничаваща входа на тазовата кухина.
Предложихме 4 вида ZG.
Тип I - общо MH. Хематомът се простира до 3 или повече конвенционални участъка на ретроперитонеалното пространство. Също така се равнява на общ тазов хематом, който се простира циркулярно до предната коремна стена и се издига над линията В по задната стена на корема. Причината за такъв хематом по правило е увреждане на голям съд (аорта, IVC и др.) Или голям съдов сплит (хориоидеен сплит с нестабилна фрактура на тазовите кости с увреждане на сакроилиачните стави). При този тип хематом анатомичните слоеве на ретроперитонеалното пространство не се диференцират. Обемът на такива хематоми е до 1,5 литра или повече.

Тип II - обширен MH. Заема не повече от 2 конвенционални участъка от ретроперитонеалното пространство. Причината за такъв хематом може да бъде увреждане на съдове с по-малък калибър, фрактура на тазовите кости (обикновено едностранна вертикална) или увреждане на мозъчните органи. Такъв хематом обхваща няколко анатомични слоя на ZP. Според локализацията се разграничават няколко обширни ретроперитонеални хематома. Обемът на такива хематоми често достига 1,5 литра.
Тип III - местна МЗ. Локализира се в една условна област на ретроперитонеалното пространство или в рамките на един анатомичен орган (параорганична, паравазална локализация). По правило той е свързан с увреждане на паренхима или стената на този орган и съдържа примеси от течното съдържание на органа (урина, чревно съдържимо). Този тип хематом не надхвърля един анатомичен слой на ZP. Различаваме няколко локални хематома: парадуоденален, парапанкреален, периренален, паравезикален, парамезентериален, парентерален и др.
Обемът на такива хематоми варира от 100 до 500 ml.
IV тип - леки кръвоизливи. Те са разположени повърхностно, малки, най-често множествени, имат диаметър не повече от 2-4 cm. Като правило те са по-показателни за увреждане на орган, отколкото за увреждане на неговата структура. Изключение тук е париеталният хематом на мезентериума на червата, когато хематомът е практически единственият признак на екстраперитонеално увреждане на чревната стена. Обемът на подобни кръвоизливи е незначителен.
Една жертва може да има две или повече МЗ, едната от които е доминираща (по отношение на обема на загубата на кръв и тежестта на щетите, които я причиняват). По този начин трябва да се разграничат две форми на ретроперитонеални хематоми: монофокална и полифокална.
Важно и задължително е да се изясни въпросът за състава на хематома. В литературата и на практика такива термини като "хематом" и "урогематома" вече са се утвърдили, което за операционния хирург, както и за лекуващия лекар в бъдеще, определя ясни насоки в тактиката на лечение, кара ги да очакват съответните усложнения и извършват тяхната профилактика.
Според нас класификацията трябва да включва и термини като "химогематома" (наличие на чревно съдържание в хематома), "ферментогематома" (наличие на панкреатичен сок в хематома), "билиогематома" (наличие на жлъчка в хематом).
Освен това по отношение на коремната кухина различаваме формите на хематомите: без пробив в коремната кухина - „затворен“ MG; с пробив в коремната кухина - "отворен" МЗ (посочването на този факт в диагнозата е задължително, тъй като понякога служи като оправдание за лапаротомия).
Така в окончателната форма разработената класификация може да бъде представена в следната форма.
Класификация на ретроперитонеалните хематоми
По локализация, разпространение и обем:
Тип 1 - общо;
Тип 2 - обширен (ляво, дясно, горно, долно, тазово);
Тип 3 - локален (парадуоденален, периренален и др.);
Тип 4 - леки кръвоизливи.
По форма:
- монофокално;
- полифокално (при декодиране в диагнозата доминиращият ретроперитонеален хематом е на първо място).
По състав:
- хематом (едно парче),
- урогематома,
- химогематома,
- ферментогематома,
- билиогематома,
- смесен (многокомпонентен).
По отношение на коремната кухина:
- без пробив в коремната кухина ("затворен"),
- с пробив в коремната кухина ("отворен").
Директно в ретроперитонеалния хематом различаваме три компонента от него: течната част; кръвни съсиреци; кръвно влакна, които понякога са под формата на секвестиращи в кухината на самия хематом. Това разделение е от съществено значение за ревизия и отстраняване на хематом като фактор, провокиращ гнойни усложнения по време на радикална операция.
Предложената класификация се различава в системен подход, приложима е при наранявания с различна степен на различни органи, ориентира действията на опериращия хирург и лекуващия лекар към източника на увреждане, локализация на хематома, неговото разпространение, обем и състав.
Ретроперитонеалният хематом е диагностициран интраоперативно при 138 пациенти (79,3%), клинично - при 24 души. (13,8%), допълнителен изследователски метод (ядрено-магнитен резонанс компютърна томография) - при 2 души. (1,3%), посмъртно - при 10 души. (5,7%). Както се вижда, в преобладаващото мнозинство от случаите МЗ е оперативна находка за хирурга.
Представените данни показват, че ретроперитонеалният хематом е страшно усложнение на травмата. Обилният характер на кървенето в случай на увреждане на голям съд или голям хориоиден плексус (таза) в комбинация с тежки наранявания на органи и кости води до образуването на тотален или обширен ретроперитонеален хематом, който в много случаи рязко утежнява хода на шок. Такива наранявания са придружени от редица страховити усложнения и висока смъртност.
Разработената класификация позволява по-ясно да се дефинират интраоперативни тактики за различни форми и видове ретроперитонеални хематоми и да се разработи програма за лечение в следоперативния период.
Трудността при диагностицирането на МЗ, обилното естество на кървенето, неговият многокомпонентен състав на фона на тежък шок при политравма са фактори, които застрашават живота на жертвите и изискват специално внимание от хирурга.

Използването на материали е разрешено, ако има активна връзка към този сайт. Информацията, публикувана на сайта, НЕ може да се тълкува като принуда към самоупотребата на наркотици без съгласието на лекаря!