Ретинит, Ръководство за лекар

РЕТИНИТ. Възпаление на ретината.

Етиология. Инфекциозни заболявания (туберкулоза, сифилис, токсоплазмоза, вирусни и гнойни инфекции и др.), Инфекциозни и алергични състояния (ревматизъм и други колагенози), алергични процеси, интоксикация, действието на лъчиста енергия, нараняване на очите и други причини.

Патогенеза. При развитието на ретинит, освен прякото въздействие на патогена върху ретината, важна роля играят микробните токсини, алергии и имуноагресия. Още в ранен стадий на възпаление се появява оток в слоя на ретиналните нервни влакна. Среща се под формата на дифузна инфилтрация или локализирани зони, от които се образуват ветоподобни огнища. Богатата на протеини оточна течност може да се превърне в хиалиноподобни маси, които понякога се превръщат във фибринозна тъкан или претърпяват мастна дегенерация. Нервните клетки са некротични.

Заедно с едематозни и ексудативни изменения, често се появяват кръвоизливи, които имат форма на пламък, когато са локализирани в слоя на нервните влакна и закръглени, когато са локализирани в ядрения слой на ретината. При възпаление обикновено участва пигментният епител, който е некротичен по време на остър процес или претърпява пролиферация в хроничен процес, образувайки пигментни натрупвания с неправилна форма. Промените в пигментния епител са характерни за късния стадий на възпаление на ретината. Реакцията на съдовете на ретината към възпалителния процес се изразява в тяхното разширяване в първата фаза на заболяването и стесняване, а понякога и заличаване - в последния етап.

Клинична картина. Разграничаване на първичен инфекциозен ретинит, ретинит при увреждане от лъчиста енергия и вторичен ретинит, който се развива по време на възпалителен процес в увеалния тракт. На очното дъно се появяват дифузни или фокусни непрозрачности с бял, жълт или сив цвят, при които ретиналните съдове сякаш се удавят. Фокусните непрозрачности, разположени по протежение на нервните влакна в макулната зона, образуват звездна форма. Понякога малки лезии се сливат в голяма зона на облачност. Често има ретинални кръвоизливи с различни форми и размери. Ретиналните съдове обикновено се сменят. Те могат да бъдат разширени или стеснени, понякога с аневризматични промени. При ретинит може да се появи перипапиларен оток на ретината и понякога оптичен неврит.

Поражението на макулната област води до рязко намаляване на зрителната острота и появата на централен скотом; с периферна локализация на процеса остротата на зрението леко намалява. Пациентите често се оплакват от фотопсия и метаморфопсия. Понякога се появява микро- и макропсия. Поражението на периферията на ретината е придружено от концентрична или подобна на сектора промяна в границите на зрителното поле. Нарушаването на цветовото възприятие е характерно за централната локализация на процеса.

Остър гноен ретинит по-често започва внезапно: в ретината се образува гноен ексудат, който се разкрива по време на офталмоскопия под формата на фокус от жълт или жълто-бял цвят с неясни граници. Ексудатът може да бъде локализиран в субретиналното пространство или между ретината и стъкловидното тяло. Възпалителният процес често е придружен от кръвоизливи, значителен и широко разпространен оток на ретината, главно в макулната зона. Ретиналните съдове са стеснени. Впоследствие настъпват пролиферативни промени - фиброглиоза с образуване на съдове и мембрани в стъкловидното тяло. Усложненията на заболяването могат да бъдат отлепване на ретината в резултат на образуването на пристанища в стъкловидното тяло и атрофия на зрителния нерв.

Субакутен фокален ретинит (септичен ретинит) може да се развие при пациенти с обща бактериемия, често срещана причина е подостър бактериален ендокардит. Характеризира се с кръвоизливи и малки кръгли или овални бели петна в ретината, разположени в центъра на фокални кръвоизливи (петна на Рот). Понякога тези промени са придружени от папилит. Характерно е, че петна от Рот не се появяват в макулната зона. Те могат да се образуват бързо и подобно на кръвоизливите бързо да изчезнат. В стъкловидното тяло по време на биомикроскопия се определят непрозрачността. Понякога те се наблюдават във влагата на предната камера, заедно с деликатни утайки на роговицата:

Слънчев ретинит възниква в резултат на излагане на мрежестата обвивка на пряка слънчева светлина или при наблюдение на слънчево затъмнение без защитни очила. Появява се положителен централен скотом. Офталмоскопските промени се характеризират с изчезването на макуларния рефлекс и образуването на сивкав или сиво-жълтеникав фокус в зоната на макулата, леко изпъкнал в стъкловидното тяло. Възможно е да има подуване около лезията. След 3 - 4 седмици фокусът и отокът на макулната зона преминават. На тяхно място остават пигментни петна. Промените в ретината при локално излагане на йонизиращо лъчение са дегенерацията и смъртта на ганглия и други нервни клетки. Има и вазодилатация, огнища на отоци и кръвоизливи в ретината.

Вторичен ретинит. Екзогенният гноен ретинит се появява, когато инфекция попадне в окото по време на нараняване или с перфорирана язва на роговицата. Първите лезии на ретината се появяват близо до зъбната линия или близо до главата на зрителния нерв. След това процесът се разпространява до цилиарното тяло и се локализира в задния полюс на окото. Може да се усложни от ендофталмит (вж.), Панофталмит (вж.). Ендогенният ексудативен ретинит е усложнение на първичното възпаление на други очни структури, обикновено увеалния тракт, по-рядко зрителния нерв или неговите мембрани.

Хориоретинит. Първичният възпалителен процес в увеалния тракт, разпространявайки се в различни части на ретината, обикновено близо до вените, води до образуването на вторични възпалителни огнища. В ретината се появяват клъстери от левкоцити с малко количество фибрин. Роговицата се утаява, може да се появи непрозрачност на стъкловидното тяло. Зрителната острота намалява (вж. Хороидит, хориоретинит). В резултат на възпалителния процес в областта на отока може да се развие рацемозна дегенерация, ексудативно отлепване на ретината и вторичен перифлебит на ретината с образуването на случаи на съдовете и развитието на новообразувани съдове. Съпътстващо заболяване може да бъде оптичен неврит. В последния етап се появяват пигментни отлагания, глиоза на ретината и обширни области на нейната атрофия.

Диагноза определени въз основа на анамнеза, клинична картина и резултати от клинично и лабораторно изследване на пациента. При локалната диагноза на лезията има значение ангиографията на фундуса.

Предотвратяване. Профилактика на заболявания, причиняващи ретинит. Саниране на огнища на фокална инфекция в тялото. Носенето на предпазни очила при работа с излагане на висока яркост на светлината или при наблюдение на слънчево затъмнение. Спазване на мерките за безопасност при работа с йонизиращи лъчения. За защита на окото по време на лъчева терапия на новообразувания в областта на орбитата се използват защитни оловни пластини, които се вкарват зад клепачите.

Лечение. На първо място, лечението на основното заболяване, което е причинило ретинит. Необходимо е лечението да започне възможно най-рано в болнична обстановка. Те провеждат терапия с широкоспектърни антибиотици в комбинация с общо и локално приложение на кортикостероиди.Гентаманцин сулфат се използва под формата на интрамускулни инжекции в размер на 0,4 mg/kg 2-3 пъти на ден, курсът на лечение е 7 -10 дни.Лекарството се прилага и ретробулбарна по 20 mg, 10 инжекции на курс Натриевата сол на метицилин се инжектира интрамускулно, 1 g на всеки 4-6 часа, продължителността на лечението е 10 дни. Също така е показано въвеждането на бензилпеницилин новокаин сол интрамускулно по 300 000 единици 2 пъти на ден, курсът на лечение е 2-3 седмици. Вътре се назначава оксацилин натриева сол 0,25-0,5 g, ампицилин 0,25 g 4-6 пъти на ден, окситетрациклин дихидрат 0,1-0,25 g 4 пъти на ден, курсът на лечение 10-15 дни.

Лечението с антибиотици обикновено се комбинира с кортикостероидни лекарства. Вътре - дексаметазон 0,5-1 mg след хранене 2-3 пъти на ден (дневна доза 2-3 mg). Курсът на лечение е 4-5 седмици с постепенно намаляване на дозата до 1 таблетка (1 mg) на ден сутрин. Разтвор на дексаметазон в ампули (1 ml съдържа 0,004 g от лекарството) се инжектира ретробулбарно на 0,5-0,7 ml дневно в продължение на 2-3 седмици. Триамцинолон също се предписва през устата по 0,004 g от 2 до 5 пъти на ден, последвано от постепенно намаляване на дозата до 0,001 g на ден.

За да намалите отока, използвайте 50% разтвор на глицерин вътре (в размер на 1,5 g/kg) за една седмица; диакарб 0,25 g 2-3 пъти на ден; 40% разтвор на глюкоза интравенозно, 20 ml, 15-20 инфузии на курс; 40% разтвор на хексаметилентетрамин, 10 ml, 10 инфузии на курс. Показано е въвеждането на витамини В1, В6, В12, С. В периода на обратното развитие на процеса се предписват стимулиращи и съдоразширяващи лекарства: никотинова киселина по 0,05 g, 0,25 g нигексин 2-3 пъти на ден, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое, FiBS и др.) 1 ml под формата на подкожни инжекции, 20-30 инжекции на курс.

Прогноза винаги сериозно. Зависи от правилността на клиничната и етиологичната диагноза, локализацията и разпространението на процеса, усложненията, както и навременното и правилно лечение. При остър гноен ретинит прогнозата е трудна не само по отношение на зрението, но и по отношение на запазването на очната ябълка.