Ректовагинална фистула (ректовагинална фистула) - причини, признаци, лечение

Ректовагинална фистула - директна комуникация между ректума или аналния канал и вагината. В резултат на по-високото налягане в ректума изпражненията и газовете могат да преминат през влагалището. Количеството на отделянето зависи от диаметъра и дължината на фистулозния тракт, неговата локализация, консистенция на изпражненията и вътречеревно налягане.

Повечето ректовагинални фистули - придобити например в резултат на раждане или хирургични интервенции в аноректалната област (пластика на ректоцеле, хемороидектомия, CPR), радиационно увреждане, периректални или перинеални абсцеси (от криптогландуларен произход или при болест на Crohn).

Лечение (вид операция и време) зависи от тежестта на симптомите, етиологичните фактори, състоянието на тъканите (например след скорошна намеса, лъчева терапия и др.) и нивото на фистулата (достъпна ли е от перинеума или не?): необходимо е да се разграничи ректовагинална фистула от коловагинална/ентеровагинална фистула (висока).

и) Епидемиология. Общата честота е неизвестна поради различни етиологични фактори. Увреждането по време на раждането води до образуване на ректовагинална фистула в 0,1-1% от случаите, облъчване - в 1-6%, болест на Crohn - в 5-10%.

б) Ректовагинални фистулни симптоми:
• Преминаване на газове или изпражнения през влагалището.
• Свързани симптоми: болка, кървене, промени в изпражненията, диария, треска/сепсис, инфекция на пикочните пътища, дразнене на перианалната кожа и вулвата. • Малките фистули могат да бъдат асимптоматични.

в) Диференциална диагноза:
- Ковевезикална фистула.
- Ректовагинална фистула:
• Абсцес (остър парапроктит, абсцес на бартолиновите жлези и др.).
• Посттравматични: акушерска травма, чуждо тяло и др.
• Следоперативни: хемороидектомия, пластична хирургия за ректоцеле, CPR, колпроктомия и др.
• Тумори.
• Болест на Крон.
• След облъчване (по-специално след претърпяна брахитерапия).
• Лимфогрануломатозна венерическа болест.
• Вродени ректовагинални фистули (напр. В комбинация с анусия на ануса).

д) Патоморфология. Зависи от заболяването, водещо до образуването на фистула.

д) Изследване за ректовагинална фистула

Изискван минимален стандарт:
• История: точно описание и последователност на симптомите? Предишни заболявания, операции, време на поява => образовано предположение за интраабдоминален или тазов произход на фистулата? Предишни опити за елиминиране на фистула?
• Клиничен преглед: изследване на ректума и влагалището, аноскопия/сигмоидоскопия, изследване на корема => диференциация между ниска/умерена ректовагинална фистула и висока ректовагинална/коловагинална фистула.

Допълнителни изследвания (по избор):
• Проба с въздух: колпоскопия (въвеждане на въздух в ректума чрез сигмоидоскоп в положение Тренделенбург с вагина, пълна с физиологичен разтвор => навлизане на въздушни мехурчета от влагалището?).
• Тест с тампон, поставен във влагалището: въвеждане на около 200 ml физиологичен разтвор от 0,5 ампули метиленово синьо в ректума. Проверка на тампон след 30 минути => Тестът е положителен, ако в горната част на тампона има мастило и чиста основа. Възможни фалшиво положителни, отрицателни и фалшиво отрицателни резултати.
• Техники за образна диагностика: проктография, вагинография, CT/MRI.

• Ендоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия):
1) изпит;
2) скрининг в съответствие със стандартите.

д) Класификация:
• Висока: коловагинална, ентеровагинална, висока ректовагинална фистула.
• Средна: ректовагинална фистула.
• Ниска: ректовагинална, новагинална фистула.

ж) Лечение без операция за ректовагинална фистула:
• Закопчалки за табуретки.
• Ако пациентът вече е имал отклоняване на урина/изпражнения => очаквано лечение (3-6 месеца) и повторен преглед.

а - затварянето на ректовагиналната фистула се ускорява чрез поставянето на луковицата на преддверието на влагалището и околната мастна тъкан.
b - напречното сечение показва местоположението на неоваскуларния мастен слой

з) Операция на ректовагинална фистула

Показания. Всяка симптоматична ректовагинална фистула.

Хирургичен подход:
- Бъдещи тактики: проксимална стома за спечелване на време (напр. Тежки симптоми, скорошна операция) => подходяща реконструкция и елиминиране на фистулата рутинно за 3-6 месеца.
- Окончателна палиативна грижа без елиминиране и реконструкция на фистула: колостомия, WPE.
- Първично/вторично елиминиране на фистулата (в зависимост от етиологията и времето): перинеален или коремен достъп:
• Спускане на клапата от ректалната стена.
• Дисекция на фистулата с пластово зашиване и реконструкция на ректовагиналната преграда.
• Инсталиране на колагенов пълнеж.
• Извършване на лигатура.
• Перинеален подход с интерпозиция: например, колагенова плоча, мускули - нежен мускул, прави мускули на корема, бульбокавернозен мускул (клапа на Марциус).
• Трансабдоминален подход: CPR/BAR с колоанална анастомоза, интерпозиция на omentum.
• Няма индикации за обикновен разрез на фистулата или пластична хирургия с вагинален клапан.

и) Резултати от лечението на ректовагинална фистула. Зависи от етиологични фактори, състояние на тъканите, брой предишни опити за елиминиране на фистула, хранителен статус, опция за реконструкция.

да се) Проследяване и по-нататъшно лечение. Повторен преглед на пациента 2-4 седмици след началото на лечението или извършената операция. Ако проблемите с фистулата са решени => редовно затваряне на стома. По-нататъшното наблюдение зависи от заболяването, което е причинило образуването на фистула.