Ранен рак на дебелото черво

Ендоскопското лечение на ранен рак на дебелото черво се обсъжда отдавна. Общоприетият факт се счита за достатъчност на отстраняване на тумора в здрави тъкани при рак, ограничен от лигавицата. Мненията за ендоскопско лечение на ранен инвазивен колоректален рак (CRC) варират от пълно отричане на тази възможност [2] до оценка на ендоскопското отстраняване като радикално във всички случаи, когато туморът е отстранен в здрава тъкан [8]. И двата подхода в момента имат само историческо значение. Този преглед се фокусира върху съвременните възгледи за ендоскопско лечение на ранен инвазивен рак на дебелото черво.

Терминология

Ранният рак на дебелото черво е аденокарцином, ограничен до лигавицата или субмукозата [7].

Виенска класификация:

  1. Няма интраепителна неоплазия.
  2. Съмнителна интраепителна неоплазия.
  3. Интраепителна неоплазия с ниска степен.
    • Аденом/дисплазия.
  4. Високостепенна неоплазия без инвазия (интраепителна или интрамукозна).
    1. Аденом/дисплазия.
    2. Неинвазивен карцином.
    3. Съмнение за инвазивен карцином.
    4. Интрамукозен карцином (инвазия на ламина проприа).
  5. Карцином със субмукозна инвазия.

Както за хирургично, така и за ендоскопско лечение на рак на дебелото черво, туморът трябва да бъде отстранен в здрава тъкан. Въпреки това, за разлика от хирургичното лечение, регионалните лимфни възли не могат да бъдат отстранени по време на ендоскопска резекция на лигавицата. По този начин локалната резекция на тумора е показана само за пациенти с минимален риск от метастази в регионалните лимфни възли.

Основният критерий за пълнота на локалната резекция на тумора е разстоянието от границата на резекцията до долния ръб на тумора. Съществува мнение за минималното разстояние от 2 mm [19], 1 mm [3] или просто липсата на туморни клетки по границата на увреждане на коагулационната тъкан [17]. Ние се придържаме към последния подход в нашата работа, тъй като смятат, че другите двама значително увеличават броя на пациентите, подложени на ненужна лапаротомия.

Рискови фактори

Лимфните съдове не се простират до лигавицата на дебелото черво, а присъстват само в подлигавицата и мускулния слой [6]. По този начин неинвазивните (т.е. не се разпространяват в лигавицата на мускулатурата) карциноми не могат да метастазират в регионалните лимфни възли и следователно ендоскопското отстраняване винаги е радикално за тях (при условие, че туморът се отстранява локално в здравите тъкани).

Редица фактори се разглеждат като възможни показатели за наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли при ранен инвазивен колоректален рак. Това са качествени критерии като степента на диференциация на тумора, наличието или отсъствието на инвазия в съдовете, скрининги и макроскопският тип на ранния CRC. Единственият количествен рисков фактор за засягане на лимфните възли е дълбочината на субмукозната инвазия.

Диференциация на тумора

Общоприето е, че ниската диференциация на тумора е независим рисков фактор за метастази в лимфните възли и хематогенно разпространение [9, 11, 16, 17]. Вярно е, че според някои данни се среща в не повече от 10% от случаите на ранен рак на дебелото черво и най-често в комбинация с други рискови фактори [11]. Най-голяма роля играе туморната диференциация на мястото на най-дълбоката субмукозна инвазия.

Съдова инвазия

Има два противоположни подхода към този въпрос. Така че Недзер смята, че венозната инвазия сама по себе си не може да се разглежда като изолиран фактор, който причинява лапаротомия в ранната КРС [11]. Той също така вярва, че изолираната лимфна инвазия е рядка. Съществува и мнение за сложността на диференциалната диагноза между лимфна и венозна инвазия или артефакти [18].

Според други данни не е необходимо да се прави разлика между венозна или лимфна инвазия, а самата съдова инвазия е рисков фактор за наличието на метастази в лимфните възли [17]. Подобно мнение споделят Egashira et al. [5] и Yamamoto S., et al. [20].

В нашата работа ние също разглеждаме съдовата (независимо от лимфната или венозната) инвазия като независим рисков фактор за метастази в лимфните възли.

Проверките могат да се разглеждат като начална форма на инвазия, предшестваща съдова инвазия. Той е независим рисков фактор за засягане на лимфните възли не само при ранен, но и при напреднал колоректален рак [12, 14].

Макроскопски тип тумор

Редица изследователи смятат, че плоските форми на ранен CRC са свързани с по-голям риск от метастази в лимфните възли, отколкото полипоидните тумори [10]. Според други данни обаче няма такава връзка [1, 14].

В нашата практика ние не разглеждаме макроскопския тип като независим рисков фактор за метастази в лимфните възли, признавайки обаче, че туморите с компонент тип 0-IIc често имат по-голяма дълбочина на инвазия в субмукозата, отколкото други макроскопски типове . Въпреки това, по-голямата вероятност от метастази в този случай ще бъде свързана с по-голяма дълбочина на инвазия, а не с вида на самия тумор.

Дълбочина на нашествие

Nagasako K., съобщава за липсата на метастази в лимфните възли по време на инвазия в субмукозния слой с дълбочина до 500 µm и ширина до 2000 µm (инвазия от тип sm-s). Според други данни обаче дори такава минимална степен на инвазия може да се комбинира с наличието на метастази в лимфните възли. Така Tanaka S., et al., Разкри метастази в лимфните възли при 4% от пациентите с този тип инвазия [15].

Заключение