Рецидив след лечение на рак на пикочния мехур без мускулна инвазия

Неинвазивен рак на пикочния мехур с висок риск

Развитието на рецидив и прогресиране на заболяването при неинвазивен рак на пикочния мехур са до голяма степен свързани със степента на диференциация на тумора и неговата инвазия в ламина проприа на лигавицата. Туморите на етап Ta прогресират до етап T2 в 6-25%, а стадии T1 в 27-48% от случаите с всякаква степен на диференциация. Ключовите фактори, влияещи върху резултатите от тези дългосрочни проучвания за ефективността на употребата на TURP с/без интравезикална терапия, са разликите в способността да се определи степента на диференциация и стадия, както и пълнотата на извършената TUR.

Подценяването на стадия на Ta-T1 тумори, наблюдавано в 35-62% от случаите при голяма поредица от извършени цистектомии, се обяснява с наличието на рецидивиращи тумори след преобладаващо неизвестна терапия преди цистектомия и липсата на повторно TURP [1 -3] (LE: 3). TURP може да диагностицира 24% до 49% от туморите Т2, които първоначално са били идентифицирани като неинвазивни [4, 5] (LE: 3). Независимо от това, противно на горното, неотдавнашните метаанализи показват, че интравезикалната терапия с BCG ваксина под формата на дългосрочно лечение предотвратява развитието на рецидив [6, 7], но не и прогресирането на заболяването [7]. В същото време нямаше значително предимство в общата и коригирана преживяемост в сравнение с тези при пациенти, които са получавали само интравезикална терапия [7, 8] (LE: 1).

Изборът на цистектомия като метод за първично лечение се основава на мултифокалността на туморния растеж, размера на туморния възел, наличието на CIS и преходни клетъчни тумори на простатната уретра [13] (CP C). Въпреки факта, че броят на пациентите с първични Ta-T1 тумори и индикациите за цистектомия при такива тумори не са определени в големи проучвания, 10-годишната преживяемост без заболяване достига приблизително 80% и следователно не се различава от оцеляване на пациенти, подложени на TUR и дългосрочна терапия с BCG [1, 3, 14, 15] (LE: 3). С развитието на рецидив на тумора Ta-T1, често свързан с наличието на CIS, в 34% от случаите се открива подценяване на клиничния стадий при извършване на цистектомия, но разликите в 10-годишния процент на преживяемост между пациенти с pT1 и pT2 туморите са незначителни [16] (LE: 3). Това противоречи на по-ранните 22 доклада за значително по-лоши резултати от лечението при пациенти, подложени на TURP [17] (LE: 3).

Несъмнено най-добри резултати при лечението на IBC се наблюдават при радикална цистектомия. Независимо от това, резултатите от лечението съгласно критериите за наличие на метастази в LN и преживяемост без заболяване могат да бъдат по-лоши, отколкото при пациенти със същия размер на първичния тумор, но подложени на радикална цистектомия на 1-ви етап [18] (LE: 3).

Съществува несигурност по отношение на лечението на пациенти с рецидив въпреки терапията с BCG, поради използването на различни режими на терапия с BCG и липсата на единна концепция за нейната неефективност. Установено е, че появата на рецидив (наличие на остатъчен тумор) на тумора след 9 месеца, въпреки терапията с BCG ваксина, е свързана с 30% риск от развитие на инвазивни тумори и смърт от метастатично заболяване [19] (LE: 3) . E. Solsona и сътр. показа, че при 80% от пациентите, които не са имали подобрение след 3 месеца, заболяването е преминало в инвазивен стадий [20] (LE: 3). Освен това, тъй като преходните клетъчни тумори са свързани със значително по-ниска преживяемост без заболяване, основният фактор, определящ резултата от консервативната терапия, е достатъчно вземане на проби от тъкани от простатната уретра [21] (LE: 3). С внимателен подбор на пациенти и проследяване, стабилни пълни ремисии могат да бъдат постигнати и при пациенти, диагностицирани с преходноклетъчен ПМК с ангажиране на простатната уретра [22].

Като се вземат предвид тези данни, може да се заключи, че цистектомията трябва да се извърши при подходящите пациенти поне след 9 месеца, тъй като допълнителната терапия с BCG води до обективен отговор само при 27-51% от пациентите с неизвестна продължителност на ремисия [23, 24] (CP C). Ефектът от химиотерапията от втора линия е нисък и поради това назначаването й не се препоръчва [25, 26] (LE: 3). Пациентите с рецидив на ПМК, настъпил в рамките на 2 години след основното им комбинирано лечение (TUR и BCG терапия) имат по-добра прогноза от пациентите с вече развит инвазивен рак, което показва в полза на цистектомия при 1-ия рецидив, дори в случай наличие на повърхностен тумор (LE 3; SR C) [18].

Рак in situ

Първичната CIS, ограничена до пикочния мехур, се лекува ефективно с интравезикална BCG терапия, след което се наблюдава пълен отговор в 83–93% от случаите [24, 25] (LE: 2). При наличие на съпътстваща CIS със стадии Ta-T1 тумори, подходящо лечение.

При около 50% от пациентите рецидивът възниква във връзка с развитието на мускулна инвазия или екстравезикален тумор [27, 29] (LE: 2). 5-7 години след достигане на първия пълен отговор, смъртността от рак на пикочния мехур е 11-21% [30] (LE: 2).

Пациентите, които не са се повлияли от лечението или са имали непълен отговор, са имали висок риск от прогресия на тумора, вариращ от 33% до 67% [20, 31] (LE: 2). Пациенти с непълен отговор на 9-ия месец от проследяването, туморен рецидив в пикочния мехур или екстравезикален рецидив са показани да извършват цистектомия (SR B).