Първична хипофункция на яйчниците

Синдром на загубени яйчници (FOS). Първичната яйчникова хипофункция на яйчниците включва така наречения синдром на изчерпаните яйчници. За характеризиране на това патологично състояние са предложени много термини: „преждевременна менопауза“, „преждевременна менопауза“, „преждевременна яйчникова недостатъчност“ и др.
Синдромът на изчерпаните яйчници е комплекс от патологични симптоми (аменорея, безплодие, горещи вълни в главата, прекомерно изпотяване и т.н.), е доста рядко заболяване, сякаш честотата му все още не е установена. Среща се при жени на възраст под 37-38 години, които в миналото са имали нормални менструални и генеративни функции.

Етиология и патогенеза. Установено е, че много фактори играят роля за появата на това заболяване, както околната среда, така и наследствената.
Повече от 80% от пациентите показват ефекта на неблагоприятни фактори дори по време на вътрематочното развитие, в пред- и пубертетен период: токсикоза на бременността и екстрагенитална патология при майката, висок инфекциозен индекс в детска възраст. Анализ на генеалогични данни показва, че в 46% от случаите роднините от I и II степени на връзка имат менструална дисфункция и относително често ранна менопауза на възраст 38-42 години. Очевидно, на фона на дефектен геном, всякакви екзогенни влияния (инфекции, интоксикация, стрес и т.н.) могат да допринесат за атрезия на яйчниковия фоликуларен апарат. Половият хроматин варира от 14 до 25%. При повечето пациенти се открива нормален женски кариотип 46 XX, рядко се среща мозаечен набор от хромозоми. Генните мутации, наследени или de novo, могат да бъдат една от причините за ранна яйчникова недостатъчност.
Не е изключена възможността за автоимунни нарушения. По този начин патогенезата на заболяването е свързана с пред- и след-пубертетно унищожаване на зародишните клетки на яйчниците.

Патология. Хипопластичните яйчници са характерни за синдрома на пропилените яйчници. Те са с малки размери (1,5-2 х 0,5 х 1-1,5 см), тежащи не повече от 1-2 г всеки. Такива яйчници са правилно оформени, кортикалният и медуларният слой са ясно разграничени, но броят на първичните фоликули в първия слой е рязко намален. Тези фоликули обикновено са достатъчни за 5-15 години репродуктивен живот. Съществуващите първични фоликули се подлагат на нормален растеж и развитие. Те достигат етапа на зрял графанов мехур и овулират с образуването на по-голямата част от пълноценните жълти, а след това и бели тела. Фоликулите, които не са достигнали стадия на зрели графови везикули, се подлагат, както във физиологични условия, на кистозна и след това фиброзна атрезия.
До периода на завършване на репродуктивната функция на яйчниците в тях се открива стерилна кора с атрофична интерстициална тъкан, тъй като съдбата на нейните клетки и фоликули е свързана.
Изчезването на последното е придружено от рязко намаляване на броя на клетките в интерстициалната тъкан.

Клинична картина. По правило менархе при пациенти със синдром на загубени яйчници се появява навреме, менструалната и генеративната функции не се нарушават в продължение на 12-20 години. Болестта започва или с аменорея, или с олиго-опсоменорея, продължаваща от 6 месеца до 3 години. 1-2 месеца след прекратяването на менструацията, в главата се появяват приливи, след това слабост, главоболие, умора, сърдечни болки и намаляване на ефективността. Нарушения на метаболизма на мазнините обикновено не се наблюдават. Всички пациенти със синдром на загубени яйчници имат правилната физика. Антропометрията разкрива женския фенотип. Хипоплазия на млечните жлези не се наблюдава. Гинекологичният преглед разкрива остра хипоплазия на матката, намаляване на естрогенната реакция на лигавиците, липса на симптом на зеницата.

На фона на теста за естроген-гестаген всички пациенти показват подобрение в своето благосъстояние и появата на менструална реакция 3-5 дни след края му. Тези данни показват изразена хипофункция на яйчниците и запазване на чувствителността и функционалната активност на ендометриума.

Тест с кломифен (100 mg за 5 дни) не стимулира функцията на яйчниците. С въвеждането на MCG (менопаузален човешки гонадотропин) или hCG (хорион гонадотропин) също не се наблюдава активиране.
За да се открият резервните възможности на хипоталамо-хипофизната система, се провежда тест с LH-RH (100 μg iv). С въвеждането на LH-RH се отбелязва повишаване на първоначално повишените нива на фоликулостимулиращ хормон и лутеинизиращ хормон, което показва запазването на резервния капацитет на хипоталамо-хипофизната система при синдрома на изчерпани яйчници.
По време на изследването на естеството на електрическата активност на мозъка при пациенти със синдром на изчерпани яйчници се отбелязва намаляване на α-ритъма. В някои от тях електроенцефалограмата показва аномалии, характерни за патологията на хипоталамусните ядра. При анализ на рентгенови снимки не се откриват изразени промени в черепа и sella turcica.

Тест с естрогени дава възможност да се изяснят патогенетичните механизми на нарушена секреция на гонадотропни хормони. Неговите резултати показват безопасността и функционирането на механизмите за обратна връзка между хипоталамо-хипофизната структура и половите стероиди, тъй като след въвеждането на естрогени е отбелязано естествено намаляване на нивото на гонадотропините. С въвеждането на естрогени се наблюдава възстановяване на естеството на електрическата активност на мозъка, дори при доста дълъг ход на заболяването. При някои пациенти изчерпването на функцията на яйчниците може да се дължи на повишена неврохормонална активност на хипоталамусните структури, които произвеждат LH-RH. Причината му, очевидно, е нечувствителността на рецепторните механизми към естрогените, от една страна, и към гонадотропните хормони, от друга.
При пациенти с първична яйчникова недостатъчност, заедно с повишаване на гонадотропните хормони, се разкрива понижено ниво на допамин (DA) в кръвта и леко повишено ниво на серотонин (ST). Съотношението DA/ST е 1.

По този начин диагнозата на синдрома на яйчниковата недостатъчност се основава на появата на аменорея при жени в репродуктивна възраст, безплодие, горещи вълни в главата, прекомерно изпотяване. Един от основните диагностични критерии за синдром на изчерпани яйчници е значително повишаване на нивото на гонадотропини, особено фоликулостимулиращ хормон, рязко намаляване на съдържанието на естрогени, намаляване на размера на матката и яйчниците и липсата на фоликули в тях. Тестовете за стимулиране на прогестерон и яйчници с кломифен, човешки гонадотропин в менопауза и хорион гонадотропин са отрицателни. Отличителна черта на заболяването е подобряване на общото състояние на пациентите на фона на терапията с естрогенни лекарства.

Диференциална диагноза. Синдромът на пропилените яйчници трябва да се разграничава от заболявания, които имат подобни симптоми. За да се изключи тумор на хипофизата, основните методи са краниографията, както и офталмологичните и неврологичните изследвания.
За разлика от жените със СИА, пациентите с хипогонадотропен хипогонадизъм имат ниско ниво на гонадотропини и нямат вазомоторни нарушения. Когато се използват средства, които стимулират функцията на яйчниците (гонадотропини, кломифен), се отбелязва неговото активиране, което не се наблюдава при пациенти със синдром на изчерпаните яйчници. При лапароскопия яйчниците са малки, но се виждат фоликули; те се откриват и при хистологично изследване на биопсии на яйчниците.
Синдромът на изчерпаните яйчници трябва да се разграничава от синдрома на резистентни или рефрактерни яйчници, който също се характеризира с първична или вторична аменорея, безплодие, нормално развитие на вторични полови белези, хипергонадотропно състояние, умерена хипоестрогения. Синдромът е рядък. Морфологично при този синдром яйчниците са хипопластични, въпреки че са правилно оформени: кортикалният и медуларният слой са ясно различими; в кората има достатъчен брой първични фоликули и единични малки узряващи фоликули с 1-2 реда гранулозни клетки. Кухина и атротични фоликули, жълти и бели тела практически не се срещат. Интерстициалната тъкан съдържа повече клетки, отколкото например хипогонадотропният хипогонадизъм.
Предполага се автоимунна природа на заболяването с образуването на антитела към рецептори за гонадотропини. Описана е идиопатична форма на първична яйчникова недостатъчност с високо ниво на фоликулостимулиращ хормон и наличие на фоликули в яйчника. Клиничната картина е разнородна.

Лечение. Лечението се състои от заместителна терапия на половите хормони. При първоначална или продължителна аменорея трябва да се започне с естрогенация. Микрофолин 0,05 mg на ден на курсове от 21 дни със 7-дневни почивки. Като правило, след първия курс се появява менструална реакция. След 2-3 курса на микрофолин или други естрогени, можете да преминете към комбинирани естроген-гестагенни лекарства като бисеврин (ноновлон, ригевидон, овидон). Вегетативните симптоми (горещи вълни, изпотяване) бързо спират и общото благосъстояние се подобрява. Лечението трябва да се провежда с минимални дози, които имат положителен ефект. Обикновено 1/2 таблетка от тези лекарства е достатъчна, не трябва да постигате менструална реакция, а само се стремите да намалите тежестта на вегетативно-съдовите нарушения. Лечението трябва да продължи до възрастта на естествената менопауза. През пролетните месеци са показани курсове на витаминна терапия. Лечението на пациенти с първична яйчникова недостатъчност е вид превенция на атеросклероза, миокарден инфаркт, остеопороза.

Предотвратяване. Профилактиката се състои в предотвратяване на въздействието на такива неблагоприятни фактори като токсикоза на бременността и екстрагенитална патология при майката, инфекциозни заболявания в детска възраст, необходимо е да се вземат предвид генетичните фактори.