Предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения след исхемичен инсулт: стандарти, реалност и перспективи Текстът на научната статия по специалността "Кардиология и ангиология"

Анализира се реалното използване на принципите на вторична профилактика на сърдечно-съдови събития в амбулаторни условия при пациенти с предшестващ исхемичен инсулт. В стационарната обстановка се формира кохорта от пациенти (n = 109), като се направи цялостен неврологичен и кардиологичен преглед. След това чрез телефонно интервю беше получена информация за здравословното състояние на пациента, социалната и професионална адаптация, наличието на сърдечно-съдови събития и естеството на приеманите лекарства. Тези наблюдения бяха сравнени с резултатите от анализ на руското население в REACH заключението е, че основната цел за предотвратяване на сърдечно-съдови събития в периода след инсулт е да се спазват по-стриктно препоръките дълго, заедно с подкрепата и контрола от извънболничните здравни работници.

Текст на научната работа по темата "Превенция на сърдечно-съдови усложнения след исхемичен инсулт: стандарти, реалност и перспективи"

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскин, В.А. Шандалин

Научен център по неврология, Руска академия за медицински науки, Москва

Предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения след исхемичен инсулт: стандарти, реалност и перспективи

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДИННИ СЪБИТИЯ СЛЕД ПРЕДИШЕН ИСХЕМИЧЕН УДАР: СТАНДАРТИ, РЕАЛНОСТ И ПЕРСПЕКТИВИ

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

Изследователски център по неврология, Руска академия за медицински науки, Москва

Разгледани са основните стратегии за вторична профилактика на инсулт и превенция на сърдечно-съдови инциденти в ранния пост-инсултен период.

Анализира се реалното използване на принципите на вторична профилактика на сърдечно-съдови събития в амбулаторни условия при пациенти с предшестващ исхемичен инсулт. Кохорта от пациенти (n = 109) се формира в стационарните условия; е направен цялостен неврологичен и кардиологичен преглед. След това чрез телефонно интервю беше получена информация за здравословното състояние на пациента, социалната и професионална адаптация, наличието на сърдечно-съдови събития и естеството на приеманите лекарства. Тези наблюдения бяха сравнени с резултатите от анализ на руското население в регистъра REACH. Заключението е, че основната цел за превенция на сърдечно-съдови събития в периода след инсулт е да се спазват по-стриктно препоръките дълго, заедно с подкрепата и контрола от здравните работници в извънболничната помощ.

Ключови думи: исхемичен инсулт, вторична профилактика на сърдечно-съдови инциденти.

Андрей Викторович Фонякин: [email protected]

Анализирахме постигането на целевото ниво на кръвното налягане - BP (30 kg/m2) е доказан рисков фактор за ССЗ, както и за такива рискови фактори за инсулт като AH, DM и дислипидемия. Понастоящем няма проучвания, показващи връзка между загубата на тегло и риска от повтарящ се инсулт [10]. Независимо от това, намаляването на наднорменото тегло е свързано с нормализиране на кръвното налягане, нивата на глюкозата, показателите на липидния профил и увеличаването на физическата активност [15], поради което нормализиране на телесното тегло се препоръчва за всички пациенти с инсулт.

Адекватната физическа активност има положителен ефект върху различни рискови фактори при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, включително инсулт [16, 17]. Наблюдава се намаляване на риска от инсулт средно с 20% при физическа активност с умерена интензивност и с 27% - при висока интензивност на физическата активност. Намаляването на риска от инсулт е свързано, по-специално, с намаляване на кръвното налягане и телесното тегло [18], подобряване на глюкозния толеранс [19]. Промените в начина на живот, повишената физическа активност намаляват необходимостта от фармакологични интервенции.

В популационни проучвания е установено, че диабетът, наред с възрастта, е надежден независим предиктор за рецидивиращ инсулт [20]. Специфичната информация за ролята на гликемичния контрол при вторичната профилактика на инсулт обаче е ограничена. Независимо от това, такова лечение, ако не намалява риска от повтарящи се мозъчни събития, ще бъде от полза за други крайни точки (коронарни събития и нефропатия) и микроваскуларни усложнения [21].

Антитромботичната терапия е задължителна за всички пациенти, които са прекарали исхемичен инсулт или преходна исхемична атака (TIA) [9, 10]. Изборът на антитромботични средства се извършва, като се вземат предвид етиологичните разлики в основните фактори за образуване на интраваскуларен или интракардиален тромб. Сред тях се отличава патология на големи артерии на главата, включително екстракраниални и интракраниални артерии, ембологична сърдечна патология и заболявания на малки мозъчни артерии [22]. Когато големи артерии са повредени (около 25-30% от всички исхемични инсулти), атеротромботичен процес протича на фона на тромбоцитната активация-

тарна връзка на хемостазата с образуването на тромб върху атеросклеротична плака. При сърдечна патология, която е причина за кардиоемболичен инсулт (CEI), образуването на фибрин-еритроцитни съсиреци се случва в кухините и на клапите на сърцето. И накрая, поражението на малките артерии с образуването, като правило, на лакунарни мозъчни инфаркти (25-30% от всички случаи на исхемичен инсулт) също се основава на тромботичния процес. Тази класификация на инсултите е общоприета и се използва широко в контролирани проучвания, извършвани в рамките на превенцията на рецидивиращ исхемичен инсулт [10].

При повечето пациенти, претърпели ЦЕИ, лекарството по избор е индиректният (или орален) антикоагулант (OAC) варфарин, който се предписва дълго време при ПМ, остър миокарден инфаркт (до 6 месеца от началото на неговото развитие), ревматични дефекти на митралната клапа, калцификация на митралния пръстен (с тежка регургитация), изкуствени сърдечни клапи и незатваряне на foramen ovale (в комбинация с хиперкоагулируемо състояние и доказана венозна тромбоза) [9]. При пациенти с други причини за CEI е за предпочитане да се използват тромбоцитни антитромбоцитни средства.

Според препоръките на Европейската организация за инсулт (2008) антитромбоцитните лекарства са по-показани от CBC при некардиоемболичен инсулт, за да се намали рискът от повторен инсулт. Клопидогрел (Plavix) или комбинирана терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) и бавно освобождаващ се дипиридамол (DV) са приемлива начална терапия. Като алтернатива можете да използвате ASA (75-150 mg на ден). ASA монотерапия, клопидогрел монотерапия и комбинацията от ASA с UHF са еднакво приемливи. Добавянето на ASA към терапията с клопидогрел увеличава риска от кървене и не се препоръчва в рутинната практика. Комбинираното лечение на ASA с UHF в сравнение с клопидогрел е придружено от повишен риск от вътречерепен кръвоизлив, както и от увеличаване на броя на главоболията, водещи до спиране на лечението. При пациенти с остър коронарен синдром, или с œ-Q-формиращ миокарден инфаркт, или след коронарно стентиране, комбинираното лечение с клопидогрел и ASA в продължение на 12 месеца намалява риска от нови съдови събития [9, 10]. Антихипертензивна терапия

Антихипертензивната терапия е в основата на всички препоръки за пациенти с инсулт и хипертония [10]. Според резултатите от мета-анализите, антихипертензивното лечение намалява относителния риск от повтарящ се инсулт с 19%, а намаляването на абсолютния риск изглежда още по-впечатляващо. По този начин, за да се предотврати един повтарящ се инсулт годишно, използвайки антихипертензивна терапия, трябва да бъдат лекувани само 53 пациенти [9]. Потенциалната полза от такова лечение се определя от предотвратяването на по-нататъшно прогресиране на патологичните промени в мозъчните съдове и сърцето.

Днес проблемите с оптималното антихипертензивно лекарство и целевото ниво на кръвното налягане остават противоречиви. За първи път възможността да се спори за оптималното лекарство се появи след публикуването на резултатите от проучването PATS, при което добавянето на индапамид към стандартната антихипертензивна терапия-

Fdi доведе до малък 5 mm Hg. Чл., Допълнително намаляване на систоличното кръвно налягане, но значително, с 29%, намаляване на относителния риск от рецидивиращ инсулт в сравнение с добавянето на плацебо [23]. По-късно проучване, PROGRESS, демонстрира, че намаляване на риска от рецидивиращ инсулт се наблюдава само при пациенти, лекувани с комбинация от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) периндоприл и индапамид, и липсва по време на монотерапия с ACE инхибитор [24] . В същото време лечението, основаващо се на монотерапия с периндоприл, доведе до намаляване на систоличното кръвно налягане, сравнимо с това в проучването PATS - с 5 mm Hg. Изкуство. Превантивната ефикасност на диуретичното лечение също е установена в A.B. Картър [25]. Това направи възможно да се твърди, че тиазидите и тиазид-подобни диуретици могат да допринесат специално за предотвратяването на рецидивиращ инсулт. Антагонистите на рецепторите на ангиотензин II са друг клас антихипертензивни лекарства, за които се смята, че имат церебропротективни свойства. По този начин в мащабното клинично проучване MOSES беше показано, че терапията на пациенти с хипертония след инсулт, базирана на използването на блокери на ангиотензиновите рецептори, епросартан, има предимства по отношение на броя на повторно мозъчните събития в сравнение с блокер на калциевите канали нитрендипин. В същото време терапията с епросартан се оказа по-ефективна чрез намаляване на риска от исхемични усложнения - мозъчен инфаркт и TIA [26].

По отношение на целевите стойности на кръвното налягане все още не е напълно ясно дали е препоръчително за всички пациенти след инсулт да понижат кръвното налягане до нивото на 61-годишна възраст с екстракраниална вътрешна или обща каротидна артериална болест със и без предишен инфаркт на миокарда. Am J Cardiol 1993; 71: 115-7.

8. Wilterdink J.L., Furie K.L., Easton D. Сърдечна оценка на пациенти с инсулт.

Неврология 1998; 51 (Допълнение 3): S23-S26.

9. Изпълнителният комитет на Европейската организация за инсулт (ESO) и Комитетът за писане на ESO: Насоки за управление на исхемичен инсулт и преходни исхемични атаки 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457-507.

10. Sacco R. L., Adams R., Albers G. et al. Насоки за профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен инсулт или преходна исхемична атака. Инсулт 2006; 37: 577-617.

11. Shinton R., Beevers G. Мета-анализ на връзката между пушенето на цигари и инсулта. BMY 1989; 298: 789-94.

12. Lightwood J.M., Glantz S.A. Краткосрочен

икономически и здравни ползи от спирането на тютюнопушенето: инфаркт на миокарда и инсулт. Тираж 1997; 96: 1089-96.

13. Hillbom M., Numminen H., Juvela S. Последно тежко пиене на алкохол и емболичен инсулт. Инсулт 1999; 30: 2307-12.

14. Djousse L., Ellison R. C., Beiser A. et al. Консумация на алкохол и риск от исхемичен инсулт: Проучването на Framingham. Инсулт 2002; 33: 907-12.

15. Anderson J.W., Konz E.C. Управление на затлъстяването и заболяванията: ефекти от загубата на тегло върху съпътстващите заболявания. Obes Res 2001; 9 (Допълнение 4): 326S-34S.

16. Lee I. M., Hennekens C. Y., Berger K. et al. Упражнение и риск от инсулт при пощенските лекари. Инсулт 1999; 30: 1-6.

17. Hu F.B., Stampfer M.J., Colditz G.A. и др. Физическа активност и риск от инсулт при жените. JAMA 2000; 283: 2961-7.

18. Kokkinos P.F., Narayan P., Colleran J.A. и др. Ефекти от редовните упражнения върху кръвното налягане и хипертрофия на лявата камера при афро-американски мъже с тежка хипертония. N Engl J Med 1995; 333: 1462-7.

19. Kohrt W.M., Kirwan J.P., Staten M.A. и др. Инсулиновата резистентност при стареене е свързана с коремното затлъстяване. Диабет 1993; 42: 273-81.

20. Petty G.W., Broun R.D., Whisnant J.P. и др.

Оцеляване и рецидив след първи мозъчен инфаркт: популационно проучване в Рочестър, Минесота, 1975 до 1989 г. Неврология 1998; 50: 208-16.

21. Американска диабетна асоциация. Препоръки за клинична практика на ADA. Диабетна грижа 2004; 27: S1-S143.

22. Bousser M.-G. Антитромботични средства за предотвратяване на исхемичен инсулт. Cerebrovasc Dis 200; 27 (Suppl. 3): 12-9.

23. Rashid R., Leonardi-Bee J., Bath Ph. Намаляване на кръвното налягане и вторична профилактика на инсулт и други съдови събития. Систематичен преглед. Инсулт 2003; 34: 2741-9.

24. Съвместна група PROGRESS. Рандомизирано проучване на режим на понижаване на кръвното налягане на базата на периндоприл сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. Lancet 2001; 358: 1033-41.

25. Картър А.Б. Хипотензивна терапия при преживели инсулт. Lancet 1970; 295: 485-9.

26. Schrader J. S., Luders S., Kulschewski A. et al. Заболеваемост и смъртност след инсулт, епросартан в сравнение с нитрендипин за вторична профилактика основни резултати от проспективно рандомизирано контролирано проучване (MOSES). Инсулт 2005; 36: 1218-26.

27. Suslina Z.A., Geraskina L.A., Fonyakin A.V. Артериална хипертония, съдова

мозъчна патология и антихипертензивно лечение. М.: Медиаграфикс, 2006.

28. Изследователите на SPARCL. Предотвратяване на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL) Изследователи. Високи дози аторвастатин след инсулт или преходна исхемична атака. N Engl J Med 2006; 355: 549-59.

29. Amarenco P., Goldstein L.B., Szarek M. et al. Ефекти от интензивното намаляване на холестерола на липопротеините с ниска плътност при пациенти с инсулт или преходна исхемична атака. Проучването за предотвратяване на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL). Инсулт 2007; 38: 3198-204.

30. Ротуел П.М., Хауърд С.К., Спенс Дж. Връзка между кръвното налягане и риска от инсулт при пациенти със симптоматично каротидно оклузивно заболяване. Инсулт 2003; 34: 2583-92.

31. Е. Панченко, от името на участниците в регистъра REACH в Руската федерация. Резултати от тригодишно проследяване на амбулаторни пациенти с клинични прояви на атеротромбоза (анализ на руската популация от регистъра REACH). Кардиология 2009; 10: 9-15.

32. Hackman D.G., Spence J.D. Комбиниране на множество подходи за вторична профилактика на съдови събития след инсулт. Количествено проучване за моделиране. Инсулт 2007; 38: 1881-5.

Издателство "IMA-PRESS" се готви да отпечата книга

„КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ. ПРАКТИЧЕСКА КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ “под редакцията на акад. НА ЧАСТ. Суслина и проф. А.В. Фонякина.

Книгата е планирана за издаване през II тримесечие на 2010 г.

За да закупите книга, моля, обадете се на: 8 903 721 48 20.