Проблеми с шунтовете

Неврохирургична диагноза обикновено се изисква при пациенти с шунтове на ликвор с различни симптоми. "Проблемите", свързани с шунтовете, обикновено включват едно или повече от следните:

1. недостатъчно маневриране
2. инфекция
елементи №1 и №2 покриват по-голямата част от проблемите
3. прекомерно маневриране: срутени вентрикули, субдурален хематом и др.
4. гърчове
5. Проблеми с дисталния катетър
А. перитонеална
Б. предсърдно
6. Увреждане на кожата над системата: инфекция или алергична реакция към силикон

Показания за пробиване на шънт или устройство, което осигурява достъп до камерата (напр. Резервоар Ommai):

1. CSF анализ
А. изясняване на инфекцията на шунта
Б. цитология: напр. В PNET за откриване на злокачествени клетки в ликвора
В. отстраняване на кръв: напр. За интравентрикуларен кръвоизлив

2. оценка на функционирането на шунта
А. измерване на налягането
Б. контрастни изследвания:
1) въвеждане на CV (йодид или изотоп) в проксималната посока
2) въвеждане на CV в дисталната посока

3. като временна мярка, осигуряваща функцията на системата, когато нейният дистален край е запушен

4. администриране на лекарства
А. AB: с инфекция на шунта или вентрикулит
Б. CT (антинеопластични) лекарства

5. ако катетър се постави в туморна киста (което не е типичен байпас):
А. периодично отстраняване на натрупаната течност
Б. приложение на разтвор на радиоактивно лекарство (обикновено фосфор) за въздействие върху тумора

Всяка пункция на шунта е свързана с риск от инфекция. С подходящи предпазни мерки този риск може да бъде сведен до минимум.

1. бръснете кожата си
2. Третирайте го с разтвор на повидон йодид x5 минути
3. Използвайте игла с размер 25 с пеперуда или по-малко (идеална е игла без игла): за нормални пробиви иглата може да се вкара само в местата за шунтиране, които са специално проектирани за това

Вижте таблицата за последователност на измерване на налягането. 8-2.

Раздел. 8-2. Последователност от действия за шунтираща пункция

Инструкции за пациента

От съществено значение е всички пациенти с HCF и техните роднини да знаят следното:

1. признаци на неизправност на шунта или неговата инфекция

2. Не изпомпвайте шунта, освен ако не сте посъветвани по някаква причина

3. Профилактична употреба на AB: препоръчва се в следните ситуации (задължително за VAS, но понякога се препоръчва и за други):
А. стоматологични процедури
Б. инструментално изследване на пикочния мехур: цистоскопия, CMG и др.

4. изисква периодична оценка на състоянието на системата, включително позицията на нейния дистален край при растящите деца

При децата честотата на дисфункция на шунтовете през първата година след инсталирането им е ≈17%.

Нарушенията могат да бъдат причинени от една или повече от следните причини:

1. блок (оклузия)
А. Възможни причини за запушване:
1) блокиране от хороидалния сплит
2) сраствания в резултат на протеинови отлагания
3) кръв
4) клетки (възпалителни или туморни)
5) след инфекция
Б. място на блокада
1) блокада на вентрикуларния край (най-често): обикновено се дължи на хороидалния сплит, но също и в резултат на глиални сраствания, интравентрикуларна кръв
2) блокада на средната част на системата (клапани, адаптери и др.; Туморният филтър може да се задръсти с туморни клетки; ACS може да се затвори поради натиска на различни горни подкожни тъкани)
3) блокада на дисталния край
В. Прекъсване, извиване или счупване на системата навсякъде: с течение на времето силиконовите еластомери, използвани за катетрите, се калцират и чупят, стават по-твърди и по-чупливи, което може да доведе до тяхното прилепване към подкожната тъкан. Импрегнирането с барий може да ускори този процес. Тръбата често се счупва близо до ключицата, вероятно в резултат на нейните движения тя е изложена на повишен стрес тук

Оплаквания и симптоми на недостатъчно маневриране

Оплакванията и симптомите са причинени от остра HCF и включват:

1. оплаквания с остро увеличение на ICP
А. G/B
Б. Т/П
В. диплопия
Г. сънливост
Д. атаксия
Е. при кърмачета: апнея и/или брадикардия; раздразнителност
Ж. припадъци: поява на нови припадъци, повишена честота на стари; проблем с контрол на припадъците

2. симптоми с остро увеличение на ICP
А. пареза на погледа нагоре ("симптом на залязващото слънце", виж синдрома на Парино
Б. пареза на абдуциращия нерв: фалшив локализиращ симптом
В. Ограничение на зрителното поле или слепота
D. оток на папилата (рядко под 2-годишна възраст)
Д. при кърмачета: изпъкнала фонтанела, подути кожни вени

3. Оток около шунтиращата тръба: причинен от изтичане на CSF по тръбата

4. хронични промени: стойността на челно-тилната обиколка е пред средната крива (преди затварянето на конците)

Оценка на системата за недостатъчно маневриране

1. историята и клиничният преглед трябва да бъдат насочени към установяване наличието на горепосочените оплаквания и симптоми; освен това трябва да помислите:
А. причини за първоначалното поставяне на шунт (миеломенингоцеле, последици от менингит и др.)
Б. дата на последната ревизия на шунта и неговата причина
В. наличност на допълнителни устройства в системата (например ACS и др.)
Г. за деца: челно-тилна обиколка на главата. Отбележете стойността му на стандартна диаграма (ако детето вече има собствен график, използвайте го)
E. fontanel напрежение (ако все още е отворено): нормалната fontanelle е мека, пулсираща, напрежението й се променя при дишане. При напрегната изпъкнала фонтанела трябва да се подозира запушване; хлътналата фонтанела може да е нормална или поради прекомерно маневриране
Е. Възможност на клапана да се пълни и изпразва
1) предпазливост: това може да влоши препятствието, особено ако шунтът е запушен от епендима в резултат на прекомерно шунтиране: противоречиво
2) трудно притискане на клапата: предполага запушване на дисталния край
3) бавно пълнене на клапата след изпразване (обичайното време за пълнене на който и да е клапан е 15-30 s): предполага запушване на проксималния (вентрикуларен) край
G. признаци на CSF извън тръбата по нейния курс
З. ако при деца, особено тези с церебрална парализа и хранене през гастростомна сонда, основното оплакване е повръщане, тогава трябва да се изключи гастроезофагеален рефлукс

2. Рентгенова диагностика
А. "изображение на сериен шънт": поредица от обикновени рентгенови снимки, на които трябва да се вижда целият шунт (за VPS това е директна и странична краниограма + RGC (долни секции) и/или коремна кухина)
1) Рентгеновото изобразяване на целия шунт елиминира разединяването или миграцията на края на шунта; внимание: изключената система може да продължи да функционира поради изтичането на CSF през фиброзния канал; следните устройства в системата могат да бъдат радиопрозрачни и следователно да пораждат подозрение за изключване: централна силиконова част в клапана на Холтер
а. адаптери ("Y" - или "T", както и прави)
б. ACS
° С. туморни филтри
2) опитайте се да получите най-новите предишни рентгенови снимки за сравнение и откриване на прекъсвания (това е особено важно за "сложни" маневрени системи, в които има множество камерни или кистозни катетри или допълнителни устройства)
Б. при пациенти с отворени фонтанели, оптималният диагностичен метод е ултразвукът (особено ако има резултати от предишен ултразвуков преглед)
В. КТ: ако фонтанелите вече са затворени, може да се наложи КТ в случай на „сложна“ система (напр. При операция за байпас на киста)
Г. ЯМР: твърде скъпо и отнема много време за рутинно оценяване на шунта; шунтиращите елементи са трудни за разграничаване. Въпреки това, в "трудни" случаи той може да бъде незаменим (може да покаже трансепендимно абсорбиране на CSF, образуване на кухина и т.н.)
Д. „шунтограма“ в случай, че все още не е ясно дали системата работи
F. радиоизотоп
G. използвайки йодид CV: напр. Йохексол (Omnipaque 180)

3. Пункция на клапата: показанията са променливи, обикновено се извършват, ако се очаква хирургична ревизия или ако има сериозно подозрение за инфекция

4. ревизия на шунта: понякога, дори след много задълбочен преглед на цялата шунтова система, единственият начин да се определи дали един или друг от неговите елементи работи или не е да се извърши операция и да се провери работата на всеки елемент отделно. Дори да няма съмнение за инфекция, е необходимо да се вземе културата от всеки отдалечен елемент на системата

Радиоизотопна шунтограма: така се нарича. радиоизотопна шунтография.

Методология: бръснете косата си и лекувайте кожата си с бетадин. С легнало положение на пациента, пробийте резервоара на клапана с игла с пеперуда от 25 габарита. Измерете налягането и изтеглете 2-3 мл цереброспинална течност. Изпратете 1 ml за инокулация. Затворете дисталния край на системата с "заключване" или чрез натискане на клапана и инжектиране на изотопа (напр. За VPS при възрастен, използвайте 1 mCu 99m-технеций пертехнетат (типичен диапазон: 0,5-3 mCu) в 1 ml на течност). Промийте резервоара с остатъка от CSF. Ако имате множество камерни катетри, трябва да ги изследвате индивидуално, за да сте сигурни, че всеки е патентен.

Необходимо е незабавно да се изследва коремната кухина с гама камера, за да се изключи директното вмъкване в дисталната посока. След това черепът се изследва, за да се определи дали лекарството навлиза в камерата (проходимостта на проксималния катетър). Ако след 10 минути няма спонтанен прием на лекарството в коремната кухина, пациентът седи и прегледът се повтаря. Ако след още 10 минути все още няма поток от лекарство, клапанът се изпомпва. Необходимо е да се гарантира, че лекарството е дифузно разпределено в коремната кухина, за да се изключи образуването на псевдокиста около върха на катетъра.

Потенциални усложнения при хиперхирургична операция

Колапсирани вентрикули: включително колапсиран вентрикуларен синдром
2. вътречерепна хипотония
3. субдурални хематоми
4. краниосиностоза и микроцефалия
5. стеноза или запушване на силвийския акведукт

Т.Н. синдром с ниска ICP. Много рядко. Симптомите са подобни на тези при гръбначния H/B (свързани с положението на тялото, преминават в легнало положение). Въпреки че други симптоми обикновено не се проявяват, понякога те все още могат да бъдат: T/S, сънливост и неврологични симптоми (например диплопия, пареза на погледа нагоре). Понякога симптомите наподобяват повишената ICP, с изключение на това, че състоянието се подобрява в легнало положение. Могат да се появят следните остри състояния: тахикардия, загуба на съзнание, други симптоми от мозъчния ствол поради рострално изместване на вътречерепното съдържание или ниска ICP.

Това се дължи на сифонния ефект, причинен от течната колона в шунтиращите тръби, когато пациентът е в изправено положение. Вентрикулите могат да бъдат цепнати (като при синдрома на прорезените вентрикули - щитовидна жлеза) или да имат нормален външен вид. Понякога, за да се диагностицира това състояние, се изисква да се потвърди спад на ICP при преминаване от легнало положение във вертикално. Тези пациенти могат да развият шунтираща оклузия и тогава те ще се различават от пациентите с щитовидна жлеза.

При краткосрочни симптоми употребата на ACS може да бъде избраното лечение. Въпреки това, пациентите, които имат симптоми на прекомерно шунтиране за дълго време, може да не понасят опитите да се върнат към нормалното вътрекамерно налягане.

1. безсимптомно:
А. Напълно срутени (цепнати) вентрикули могат да бъдат открити при CT при ≈3-80% от пациентите, които са били подложени на байпас, повечето от които са безсимптомни
Б. тези пациенти могат да имат симптоми, които не са свързани с шунтове, като истинска мигрена

2. синдром на цепна камера (SCV): наблюдава се през