Превъзходна обструкция на куха вена и повишено вътречерепно налягане

Превъзходна обструкция на куха вена и повишено вътречерепно налягане.

Превъзходна обструкция на куха вена

Запушването на горната куха вена може да бъде причинено от следното:

компресия: възниква в 80% от случаите на обструкция и се причинява от първичен тумор (по-често с дясна паратрахеална локализация) или метастази (в паратрахеални лимфни възли);
покълване на тумор в горната куха вена: причините са същите като при компресията;
тромбоза на горната куха вена: например, когато катетър на Hickman или PIC система се вкара в централната вена) или в резултат на компресия;
комбинация от горните причини.

Най-честата обструкция на горната куха вена се среща при бронхогенен рак на белия дроб. Рискът от това усложнение е особено висок при дребноклетъчен рак на белия дроб, представляващ 20% от случаите на обструкция. Това е така, защото дребноклетъчният карцином обикновено се развива от епитела на големи, а не малки дихателни пътища и е централно разположен.Въпреки това, причината за компресията може да бъде всеки тумор, който метастазира в медиастиналните лимфни възли, като лимфом (обикновено неходжкинов) ), тимома и първичните зародишни тумори медиастинум.

Сред не-неопластичните заболявания обструкцията на горната куха вена може да бъде причинена от саркоидоза, фиброза след лъчева терапия и необичайни инфекции като аспергилоза.

Симптоми и признаци

Субективни симптоми.

Най-честият симптом е задух. Свързва се с компресия или запушване на трахеята или големия бронх.
Подуване на врата, лицето, ръцете, особено сутрин и често по-лошо, когато лежите.
Кашлица.
Главоболие.
Намалена зрителна острота.
Тежестта на симптомите и степента на тяхната тежест зависят от скоростта на запушване и развитието на допълнителни пътища за изтичане на кръв.

Обективни симптоми.

Постоянно подути външни и вътрешни яремни вени.
Разширени вени на предната и страничната повърхност на гръдния кош.
Пълнота на лицето.
Подуване на оптичните дискове (късен симптом).

Диференциална диагноза

Сърдечна недостатъчност: югуларна венозна пулсация, други признаци на сърдечна недостатъчност, гравитационен оток.

Сърдечна тампонада: характерни клинични симптоми и рентгенологична картина.

Компресия на външната югуларна вена: без оток на лицето, без разширени обезпечения.

Диагностика

До 60% от пациентите с картина на запушване на горната куха вена отиват при лекар с установена онкологична диагноза. Лечението трябва да започне само когато се появят животозастрашаващи симптоми (напр. Със стридор) или когато се постави точна диагноза (включително хистологично изследване).

Рентгеновите лъчи на гръдния кош обикновено показват дясна паратрахеална маса, медиастинална лимфаденопатия и други признаци на рак на белия дроб, като плеврален излив. Рентгеновите промени се откриват при повече от 80% от пациентите.
КТ на гръдния кош трябва в идеалния случай да се извършва с контрастно вещество, за да се установи нивото и степента на преграда на горната куха вена. Позволява ви да установите причината за запушването, както и да изясните етапа на туморния процес (особено ако коремът се изследва едновременно) и следователно да изберете оптималната тактика на лечение. Перкутанната биопсия може да потвърди диагнозата.
Венографията е необходима в случаите, когато се открият ясни признаци на компресия на горната куха вена или се очаква в нея да бъде инсталиран стент.
Цитологично изследване: материалът за изследване трябва да бъде получен от леснодостъпни подозрителни огнища, например цервикални лимфни възли. Целта трябва да бъде да се установи хистологична диагноза по най-малко инвазивния начин.
Бронхоскопията е важна, ако има клинична картина на рак на белия дроб, потвърдена с рентгенова снимка на гръдния кош, но не се извършва хистологично изследване.
Медиастиналната биопсия (медиастиноскопия, медиастинотомия, миниторакотомия) е алтернативен метод за установяване на хистологична диагноза, ако опитите да се направи по други методи са неуспешни.

При повечето пациенти симптомите на обструкция на горната куха вена се развиват постепенно и лекарят има време да установи диагноза и да изясни характеристиките на обструкцията преди започване на лечението. Прогнозата зависи от хистологичните характеристики на тумора и етапа на туморния процес, а не от обструкцията като такава.

При тежко състояние на пациента често се получава компресия на трахеята.

Тактиката в остра ситуация е следната.

Пациентът е седнал, установява се интравенозен достъп и започва вдишване на кислород.
Дексаметазон в доза от 8 mg 2 пъти дневно през устата или интравенозно за намаляване на тъканния оток около тумора. Винаги се прибягва до тази мярка, въпреки че нейната необходимост не е доказана.
Рентгенова снимка на гръдния кош и КТ.
Стентиране. Разширяем метален стент може да бъде поставен в областта на компресията. Тази намеса при тежкото състояние на пациента е избраният метод, ако лечебното заведение разполага с рентгенова хирургична служба. Ефектът продължава 24–48 часа.Ендоваскуларно стентиране може да се извърши и в случай на многократна обструкция на горната куха вена след предишно облъчване на тази област. Ако е необходимо, стентирането може да се извърши отново.
Тромболизата е показана в случаите, когато венографията потвърждава тромбоза на горната вена кава. Обикновено се извършва заедно със стентиране, въпреки че степента на усложнения е по-висока. Ако кръвен съсирек се е образувал около централния венозен катетър, отстраняването на последния обикновено разрешава симптомите на обструкция на горната куха вена.
Понякога се прилага лъчева терапия без хистологично потвърдена диагноза. Трябва обаче да се подчертае, че това не води до бързо намаляване на симптомите на обструкция. Отнема няколко седмици, докато лъчетерапията влезе в сила. Това затруднява получаването на материал за последващо хистологично изследване.

На практика ситуацията рядко е толкова остра, че е невъзможно да се прегледа пациентът. Следователно лечението трябва да се планира въз основа на диагнозата, както в случаите по-долу.

Дребноклетъчен рак на белия дроб. Този тумор обикновено е чувствителен към химиотерапия, следователно, ако състоянието на пациента позволява, се предписва химиотерапия от първа линия, което води до намаляване на симптомите в рамките на 1 до 2 седмици. Палиативна лъчетерапия се прилага на пациенти с по-тежко общо състояние или рецидив след предишна химиотерапия.
Недребноклетъчен рак на белия дроб. Обструкцията на горната куха вена обикновено се свързва с локално напреднал туморен процес (т.е. на етап, когато заболяването е нелечимо. Хирургичната интервенция обикновено не е осъществима. Понякога при локализирана форма на централно разположен рак има смисъл да се предписват радикална лъчетерапия, но обикновено палиативна.
Неходжкинов лимфом. Обикновено се прилага химиотерапия.
Първичен тумор на зародишни клетки на медиастинума. Назначава се химиотерапия.

Повишено вътречерепно налягане

Регулиране на вътречерепното налягане

Черепът, който служи като съд за мозъка, поради своята твърдост предотвратява увеличаването на вътречерепното съдържание, такава тенденция всеки път води до повишаване на вътречерепното налягане и понякога изместване на мозъчните структури.

Съдържанието на черепа е както следва:

мозък и интерстициална течност (80%);
кръв в мозъчните съдове (10%);
цереброспинална течност (10%).

Увеличаването на обема на един компонент е придружено от намаляване на обема на друг; в резултат вътречерепното налягане остава на физиологично ниво. Когато мозъкът е повреден от тумор, този физиологичен механизъм на регулиране често се нарушава, което е придружено от повишаване на вътречерепното налягане.

Симптоми и признаци

Ранен стадий: характерни симптоми са главоболие и гадене или повръщане. Тези симптоми често се влошават сутрин поради задръстване на венозна кръв в мозъка, свързано с хоризонтално положение на тялото.

С увеличаване на вътречерепното налягане могат да се появят нарушена когнитивна функция и сънливост, предвещаващи бързо влошаване на състоянието на пациента.

Проникването на мозъчната тъкан през тенториалния изрез може да причини компресия на средния мозък с развитие на кома, поява на зенични и окуломоторни явления, нарушаване на дишането и сърдечната дейност, брадикардия, артериална хипертония.

При изследване на очното дъно се открива оток на оптичните дискове (при 50% от единичните); възможни фокални неврологични симптоми.

Редица специфични признаци могат да предполагат местоположението на лезията, като синдром на Парино с ограничен поглед нагоре, характерен за епифизните тумори.

При постепенно повишаване на вътречерепното налягане клиничната картина може да се прояви като нарушение на паметта, поведенчески аномалии и нарушение на походката.

Карциноматозата на менингите обикновено се проявява чрез дисфункция на черепно-мозъчните нерви на фона на повишено вътречерепно налягане.

Има три най-чести причини за повишено вътречерепно налягане:

обемно мозъчно увреждане;
хидроцефалия (поради запушване на цереброспиналната течност);
доброкачествена вътречерепна хипертония.

Трябва да се помни, че при онкологично болен повишен риск от вътречерепна хипертония се свързва и с лечение (например вътречерепен кръвоизлив поради коагулопатия) или невроинфекция поради имунодефицит.

При туморната природа на вътречерепната хипертония причините са както следва:

в около 50% от случаите - метастатичен тумор;
в други случаи - първични мозъчни тумори, най-често глиоми.

Механизми за повишаване на вътречерепното налягане в мозъчен тумор:

обемен ефект (масов ефект);
вазогенен оток: повишената пропускливост на капилярите е свързана с тумор;
кръвоизлив в тумора (особено при меланом, хориокарцином, рак на бъбреците);
хидроцефалия: запушване на цереброспиналната течност, например, с тумор на епифизната жлеза, който блокира силвиевия акведукт и нарушава потока на цереброспиналната течност от третата камера на мозъка към четвъртата камера; метастазите в менингите водят до нарушена реабсорбция на цереброспиналната течност и развитие на комуникираща хидроцефалия.

Диагностика

Използвайте CT или MRI на главата с контрастно вещество.

Неконтрастната КТ може да разкрие туморен възел (или възли), кръвоизлив (увеличена плътност на изображението), подуване около тумора и хидроцефалия.
Контрастното вещество, инжектирано интравенозно по време на CT, се натрупва в тумора (усилване на контраста).
ЯМР като метод за диагностика на мозъчни тумори е по-чувствителен от КТ.
Когато на CT се открие единичен туморен възел, ЯМР в 20% от случаите разкрива един или повече допълнителни туморни възли.
На Т1-претеглени изображения туморът има същата или по-ниска плътност в сравнение с мозъчната тъкан, а на Т2-претеглени изображения неговата плътност се увеличава. С въвеждането на контрастно вещество се забелязва феноменът на усилване.
ЯМР ви позволява да получите по-подробна информация за тумора и да идентифицирате туморни лезии на менингите.

Ранно лечение.

За намаляване на вазогенния мозъчен оток едновременно с гастропротектори се предписват високи дози дексаметазон. по-специално инхибитори на Н +, К + -АТФаза.
Ако няма ефект, манитолът се прилага интравенозно.

По-нататъшно лечение зависи от диагнозата и включва следните дейности:

неврохирургична интервенция;
системна химиотерапия, ако туморът е чувствителен към химиотерапия (напр. лимфом на ЦНС);
черепно-лъчева терапия;
симптоматично лечение (с лоша прогноза).

По принцип за тумори на централната нервна система, придружени от повишаване на вътречерепното налягане, е необходимо хистологично потвърждение на диагнозата чрез биопсия (стереотаксична или при отстраняване на тумора чрез краниотомия). За пациенти с хидроцефалия, свързана с туморна обструкция, която е трудно достъпна за неврохирургично отстраняване, е препоръчително да се извърши мозъчно-камерно шунтиране. Желателно е обаче да се знае хистологичната диагноза, тъй като това значително влияе върху тактиката на лечение.

Лошо диференцираните глиоми могат да имат кистозна структура, която в случай на рецидив, придружен от вътречерепна хипертония, позволява бързо намаляване на вътречерепното налягане чрез източване на съдържанието на кистата.