Преходна исхемична атака (TIA)

Преходна исхемична атака (TIA)

обща част

Преходната исхемична атака (TIA, преходна цереброваскуларна катастрофа (TIA)) е състояние на краткосрочно увреждане на неврологичните функции на мозъка под формата на фокални и/или церебрални симптоми от съдов произход, с типична продължителност на епизода до 1 час, по-рядко до 24 часа, последвано от пълна регресия на симптомите и липса на данни за невроизображение за мозъчен инфаркт.

TIA е критично състояние - предвестник на предстоящ инсулт. Рискът от исхемичен инсулт е приблизително 10-20% през първите 3 месеца. след TIA и половината от инсултите се развиват през първите 2 дни след TIA. TIA предхожда атеросклеротичен инсулт в 50% от случаите, кардиоемболичен инсулт в 10%, лакунарен инсулт в 20% от случаите.

TIA е вид остър исхемичен мозъчно-съдов инцидент и се причинява от остро обратимо критично намаляване на кръвоснабдяването на част от мозъка (без развитие на инфаркт) в специфичен артериален басейн, обикновено поради кардиогенен или артерио-артериален емболия или каротидна стеноза.

TIA се представя с преходни симптоми на церебрална исхемия, като:

  • Загуба на зрение в едното или двете очи.
  • Слабост в ръката и/или крака и/или мускулите на лицето.
  • Падане, нестабилност, замаяност.
  • Загуба на съзнание.
  • Нарушена координация на движенията.
  • Нарушение на говора.
  • Чувство на изтръпване, изтръпване и пълзящи усещания в крака и/или ръката и/или лицето.
  • Нарушение на паметта, апатия, възбуда, неподходящо поведение.
  • Конвулсии.

Средната продължителност на TIA епизод е 8-14 минути. Повечето TIA са разрешени в рамките на 1 час или по-малко.

Диагностика на ТИА се извършва въз основа на клиничната картина, с потвърждение на увреждане на сърцето или кръвоносните съдове с помощта на ехокардиография, доплер ултрасонография на съдовете на шията и мозъка, ангиографско изследване. Съществен момент на съвременната диагностика е изключването на развитието на мозъчен инфаркт с помощта на невроизобразителни методи (CT или MRI), дори при пълна регресия на симптомите.

При лечението и профилактиката на PNMC се използват антитромбоцитни средства, антикоагуланти, вазоактивни агенти, хирургични методи (по-специално каротидна ендартеректомия, стентиране).

    Епидемиология

Няма данни за Русия. В Западна Европа средната честота на TIA е 50 на 100 хиляди от населението (за сравнение: честотата на инсулт в същите държави е 240 на 100 хиляди от населението). Всяка година 50 000 американци се подлагат на TIA, като TIA предшества инсулт при 1 на 3 пациенти с инсулт.

  • Класификация TIA у нас се означава като преходна цереброваскуларна катастрофа (PNMK). Тези термини обаче често се използват взаимозаменяемо. У нас PNMK се разделя на преходни исхемични атаки (TIA), които се проявяват главно с фокални симптоми, и церебрални съдови кризи, за които церебралните прояви са по-характерни.
  • ICD код

    • G45 Преходни преходни церебрални исхемични атаки (атаки) и свързани синдроми.
    • G45.0 Синдром на вертебробазиларна артериална система.
    • G45.1 Синдром на каротидната артерия (полукълбо).
    • G45.2 Множествени и двустранни синдроми на мозъчната артерия.
    • G45.3 Преходна слепота (amaurosis fugax).
    • G45.1 TIA, неуточнено.

    Етиология и патогенеза

    • Пролапс на митралната клапа.
    • Калцификация на митралната клапа.
    • Митрална стеноза без предсърдно мъждене.
    • Неизправност на овалната дупка.
    • Пароксизмална форма на предсърдно мъждене.
    • Изкуствен клапан.
    • Небактериален тромботичен ендокардит.
    • Застойна сърдечна недостатъчност.
    • Миокарден инфаркт (4 седмици до 6 месеца).

    Ключовият момент в патогенезата на TIA е обратима локална церебрална исхемия (локална анемия на мозъчната тъкан), която се развива с намаляване на церебралната перфузия под 18-22 ml на 100 g/min (при скорост 50-60 ml на 100 g/min), което е функционалният праг на исхемия.

    Преходно спадане на кръвния поток в областта дистално от мястото на запушване на артерията и развитието на исхемия в мозъчните тъканни огнища, съответстващи на засегнатите артерии, води до появата на обратими фокални симптоми. В случай на възстановяване на церебралната перфузия, клинично наблюдавана регресия на фокални симптоми и завършване на епизода на TIA. В случай на по-нататъшно спадане на перфузията под прага на необратими промени (8 -10 ml на 100 g/min) се развива мозъчен инфаркт.

    Подобно на исхемичния инсулт, TIA може да се развие по няколко механизма, в зависимост от етиологичния фактор.

    • Повечето ТИА се развиват според атеротромботичния механизъм, при който образуването на тромб в областта на атеросклеротична плака води до стесняване на артериалния лумен.
    • По-рядко TIA се развиват по механизма на кардиоемболия, т.нар. кардиоемболична ТИА, при която ембологенният материал се хвърля от кухините и клапанния апарат на сърцето в мозъчните съдове.
    • При артерио-артериална емболия, т.нар емболичен ТИА, тромб се отделя от повърхността на улцерирани, разхлабени атеросклеротични плаки в областта на стенозиращи лезии на артериите, последвани от ембол в мозъчните артерии.
    • Хемодинамичните ТИА се развиват в резултат на рязък спад на системното кръвно налягане със симптоматична стеноза на повече от 50% от лумена на големи екстра- и интрацеребрални артерии, което води до развитие на церебрална хипоперфузия. Спад в кръвното налягане може да се наблюдава в резултат на редица причини:
      • Ортостатична хипотония.
      • Дълбок сън.
      • Упражнявайте стрес.
      • Кашлица.
      • Хипервентилация.
      • Предозиране на антихипертензивни лекарства.
      • Инфаркт на миокарда.
      • Нарушения на сърдечния ритъм.
      • Хиповолемия.
      • Намален сърдечен дебит.

Клиника и усложнения

    Основни проявления

TIA се характеризира с внезапно развитие на фокални неврологични симптоми, което продължава или се увеличава в продължение на минути (обикновено 5 - 20 минути), по-рядко часове и след това, след клиничен епизод на TIA, напълно регресира. Хемодинамичните TIA за симптоматична каротидна или вертебрална стеноза обикновено започват със светло състояние (често се повтаря няколко пъти на ден) на фона на рязък спад на кръвното налягане. Множество, повтарящи се епизоди на TIA, когато има увеличение, удължаване и претегляне на атаките, се наричат ​​crescendo или TIA от типа на crescendo.

Симптомите на TIA съответстват на засегнатия артериален басейн, както при исхемичен инсулт.

  • Признаци на исхемия в каротидния басейн:
    • Централна пареза, често не груба, засягаща една област или група мускули (ръка, крак, пръсти), по-рядко хемипареза.
    • Хипестезия (намалена чувствителност), парестезия (промени в чувствителността), обикновено ограничена, улавяне на локални участъци от кожата на лицето и крайниците. По-рядко хемихипестезия (намалена чувствителност в половината от тялото).
    • Афазия (речево разстройство).
    • Апраксия (нарушение на целенасочени доброволни движения).
    • Краткосрочна слепота, намалено зрение на едното око (amaurosis fugax).
    • Игнориране на контралатералната половина от пространството.
    • Пареза на долната половина на лицето.
    • Оптико-пирамидален синдром (намалено зрение на едното око в комбинация с контралатерална (от противоположната страна) хемипареза).
    • Рядко частичен или вторичен генерализиран епилептичен синдром.
    • Развитие на апатия или неподходящо поведение със засягане на челния лоб.
    • Прекомерна сънливост с двустранни полукълбови лезии или засягане на мозъчния ствол.
    • Объркване на съзнанието или увреждане на паметта. Рядко се разглежда като моносимптоми. Обикновено се свързва с говор, движение, сензорни или зрителни увреждания.
  • Признаци на исхемия в вертебробазиларния басейн:
    • Замайване.
    • Гадене, повръщане, хълцане, бледа кожа, дифузна хиперхидроза.
    • Диплопия (двойно виждане).
    • Спонтанен хоризонтален нистагъм.
    • Дизартрия (нарушение на говора), дисфагия (нарушение на преглъщането). Ако преглъщането е сериозно нарушено, дори за кратко, рискът от аспирация се увеличава.
    • Амнезия (увреждане на паметта).
    • Нарушена координация на движенията в ръцете, краката, атаксия на багажника, нарушения на походката. Характеризира се с лезии на малкия мозък или мозъчния ствол.
    • Кортикална слепота (слепота, свързана с увреждане на зрителната кора на кортикалния анализатор (тилни лобове) в едното или двете очи.
    • Тетрапареза.
    • Изтръпване около устата.
    • Пареза на цялата половина на лицето.
    • Загуба на слуха.
    • Главоболие, често в тилната област.
    • Зрителни нарушения (фотопсии, метаморфопсии, дефекти на зрителното поле).
    • Рядко има пристъпи на тежка мускулна хипотония и обездвижване без загуба на съзнание (припадъци на падане).
    • Рядко се наблюдават психомоторни възбуди или психотични прояви, обикновено в комбинация с поражения на черепно-мозъчните нерви или нарушения на движението. Може да означава исхемия на мозъчния ствол.
    • Рядко се наблюдава предсърден скотом повече

      Предсърден скотом (синдром на предсърдно мъждене) е синдром, чиито основни симптоми са главоболие като хемикрания (болка в едната половина на главата), гадене, повръщане, понякога речеви нарушения или кожни парестезии, периодични скотоми (ограничени дефекти на зрителното поле, които не достигат нейните граници) и фотопсии (усещане за светлина в очите под формата на искри, светкавици, светещи линии, пръстени, петна, огнени повърхности, зигзагове, светкавици, блясък и др.). Възниква във връзка с развитието на исхемия на крайните клонове на задната мозъчна артерия.

      Клинично, с ресничест скотом, първо се появява мъгла в зрителното поле близо до точката на фиксиране (отрицателен скотом), която бързо се увеличава до половината от зрителното поле на двете очи и се появяват фотопсии. Рядко подобни явления се наблюдават и в другата половина на зрителното поле на двете очи. На пациента изглежда, че скотомът се появява в едното око, докато улавя и двете очи според вида на едноименната хемианопсия. Такива зрителни смущения продължават от няколко минути до десетки минути. Главоболието се появява в рамките на минути - един час след зрителни смущения. Очното дъно обикновено е нормално, но по време на атака може да се наблюдава пулсация на ретиналните съдове. Зрителната острота и зрителното поле след атака са напълно възстановени. При пациенти в напреднала възраст предсърдното мъждене често е предвестник на инсулт.

      Не е типично за ТИА, когато симптомите на епизод са ограничени само до един от признаците, като:

      • Преходна загуба на съзнание.
      • Изолирано световъртеж.
      • Уринарна или фекална инконтиненция.
      • Преходно потъмняване в очите.
      • Чрез падане.