Полово предавани инфекции: вчера и днес

Проблемът с полово предаваните инфекции (ППИ) е интердисциплинарен - с него постоянно се сблъскват лекари от няколко специалности. Междувременно възгледите за диагностиката, методите за лечение и за проблема като цяло се различават значително. За да обобщим нови виждания по проблема, интервюирахме заместник-директора по научна работа на Уралския изследователски институт по дерматовенерология и имунопатология, проф., Доктор на медицинските науки, Нина Михайловна Герасимова.

- Нина Михайловна, моля, обяснете какво представляват полово предаваните болести (ППБ) и ППИ? Има ли разлика в тези съкращения?

- Разликата е, че първата е клинична концепция - „болести“ (широка група от различни нозологии, които са криптирани съгласно Международната класификация на болестите и причините за смъртта - ICD-10). И ППИ са по-вероятно микробиологична концепция, няма толкова много от тези инфекции: 8 - бактериални, 8 - вирусни, 1 - протозойни, 1 - гъбични, 2 - причинени от паразити (според класификацията на СЗО от 2007 г.). Въпреки това, така наречените потенциални ППИ все повече се отбелязват като причина за заболявания - те се причиняват от микроорганизми, които принадлежат към представители на нормалната (условно патогенна) флора и могат да се предават по полов път.

- Как ППИ се различават от полово предаваните болести?

- Полово предаваните болести са тривиална (исторически развита) концепция, по това време те включват сифилис, гонорея и шанкър. 6 ППИ обаче подлежат на задължителна държавна регистрация в Русия: сифилис, гонорея, трихомониаза, генитална хламидиална инфекция, генитален херпес и аногенитални брадавици.

- Кой трябва да лекува ППИ - уролог, гинеколог или дерматовенеролог?

- Всеки от посочените от вас медицински специалисти може да лекува заболявания, причинени от ППИ, а самият проблем с ППИ се счита за интердисциплинарен. Изключение правят "традиционните" полово предавани болести - сифилис и гонорея, които изискват специализирани диспансерни методи на работа: включване на лица за контакт в прегледа, идентифициране на лица, които са станали източници на инфекция, специални методи за изследване, лечение и наблюдение на пациенти за дълго време.

На справедливост трябва да се отбележи, че тази тактика на работа позволяваше в бившия СССР да намали честотата на тези заболявания до минимум. През 90-те години, във връзка с либерализацията на законите и демократизацията на обществото, за съжаление се развива и правният нихилизъм, моралните основи на обществото рушат, а заедно с тях и някои принципи на съветското здравеопазване. Болестите (включително венерическите болести) се превърнаха в частна работа на всеки отделен гражданин, а не на обществото като цяло. Следователно наблюдаваме подобно на лавина нарастване на разпространението не само на сифилис и гонорея, но и на други ППИ. Трябва да се отбележи, че епидемията продължава и до днес.

- Появата на анонимни кабинети и частни клиники доведе ли до укриване на случаи на полово предавани болести?

- Анонимните кабинети бяха вид преходна форма към нови методи за работа с пациенти без строг административен натиск и те бяха създадени по същия начин на базата на държавни институции, тоест регистрираха се заболявания и се наблюдаваше статистическа отчетност. А на частните клиники беше законно забранено да лекуват пациенти със сифилис и гонорея (това беше прерогатива само на специализирана дерматовенерологична служба). Следователно, в нарушение на закона, такива пациенти са били лекувани (и се лекуват), но с различна диагноза.

В същото време, разбира се, не се извършва превантивна работа, лица за контакт не участват в прегледа, не се провеждат контролни лабораторни изследвания, често не се спазват режими на лечение. Сега виждаме резултатите от такава работа в застрашаващия растеж на късни форми на сифилис, ранен невросифилис, висцерален, вроден. Всичко това са последиците от неадекватно лечение и липса на превенция за разпространението на инфекцията.

- Какво бихте препоръчали за лечение на пациенти, ако са диагностицирани с негонококов уретрит, епидидимит и ППИ (хламидии, микоплазма), особено в случай на коинфекция? В крайна сметка не е тайна, че в резултат на неадекватно лечение се роди мит за „нелечимостта“ на тези инфекции?

- Разбира се, това е мит. В момента има лекарства, чиято ефективност отдавна е доказана не само от многобройни чуждестранни и руски клинични проучвания, но и от многогодишна клинична практика. Един от лекарствата за избор при урогенитална хламидия, например, е макролидният антибиотик джозамицин (Wilprafen).

Особеността на джозамицин е неговата висока активност срещу C. trachomatis и различни видове генитални микоплазми (M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum), инфекцията с които е свързана с развитието на уретрит, цервицит, възпалителни заболявания на таза органи (PID), усложнени от нежелани процеси при бременност, след раждането и след аборт.

Ефективността на джозамицин при урогенитални хламидии, микоплазма и смесени инфекции е потвърдена от резултатите от множество международни и руски клинични проучвания. Трябва да се отбележи, че по отношение на M. genitalium това лекарство е единственото от групата на макролидите, което е потвърдило своята висока клинична и микробиологична ефективност. В руските клинични насоки за лечение на урогенитална хламидия и микоплазмена инфекция, джозамицин е лекарство от първа линия. Най-важното предимство на джозамицин пред аналозите е статутът на одобрен за употреба по време на бременност и кърмене.

- Кой плаща за лечение на ППИ: включено ли е в задължителната медицинска застраховка, или пациентът плаща?

- Лечението на венерически заболявания се заплаща от бюджета, финансирането на диагностиката и лечението на други ППИ се извършва или в рамките на целеви програми във всеки състав или община, или за сметка на пациентите. Фондовете на MHI не плащат нито за едното, нито за другото.

- Има ли данни за ефекта на патогените на ППИ върху плода по време на бременност?

- Могат ли ППИ да причинят безплодие? Кой (мъже или жени) има най-висок риск? Какъв е механизмът на безплодието в такива случаи?

- Да, и то доста често. Смята се, че мъжките и женските фактори са равни като причина за безплодие (50:50). Въпреки това в официалната статистика има значително по-малко безплодни мъже, отколкото жени. Това е разбираемо, ако за жената безплодието е нещастие, огромна скръб, тогава мъжът най-често го смята за срам и просто не търси медицинска помощ.

Механизмът на безплодие в случай на ППИ е най-често свързан с запушване на фалопиевите тръби и семепроводи, склерозиране на яйчникови и скротални тъкани, развитие на ПИД, простатит, причинен от инфекция. Освен това е възможно развитието на автоимунни реакции на отхвърляне на яйцеклетката поради непрозрачна хронична инфекция и системен възпалителен отговор. Чести и токсични реакции на жизнената активност на микроорганизмите към сперматогенезата.

- Какви методи за диагностициране на ППИ се считат за клинично значими - ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), полимеразна верижна реакция (PCR) или други? Кога е показана ефективността на ELISA?

- Методите за диагностициране на ППИ (по-правилно, набор от методи) се различават значително в зависимост от патогена, който се подозира като причина за заболяването. За много от тях класическите бактериологични и серологични методи не са загубили своята стойност. В същото време в здравната практика все по-често се въвеждат методи за прецизна молекулярно-биологична диагностика, основана на идентифициране на генома на патогена (откриване на неговата ДНК или РНК) и заслужено са спечелили признанието на лекарите, особено при идентифициране на микроорганизми като хламидии, микоплазма, гонокок.

Ако говорим за безусловни патогени, тогава висококачественият метод за PCR ще даде точна диагноза. Ако това са потенциални ППИ (т.е. инфекции, причинени от опортюнистични микроорганизми, като M. hominis, U. urealyticum), тогава са необходими само количествени диагностични методи: изследвания на култура с CFU/ml брой или PCR техника в реално време с GE преброяване/ml . Методите ELISA също се прилагат широко в практическото здравеопазване, но не във всички случаи са диагностично значими.

- Откъде, според вас, се порочи порочната практика, включваща вкарване на лекарства в уретрата и пикочния мехур, масаж на простатата, физиотерапия в режима на лечение на ППИ? Мислите ли, че е възможно да се направи без тези процедури?

- Общата световна практика не приветства тези процедури, главно защото те изискват манипулация от обучен персонал и надеждни инструменти за еднократна употреба, което е много скъпо и значително увеличава разходите за изследване и лечение на пациент. Трудно ми е да кажа дали можеш без тях. На Запад се справят, но резултатите от лечението (както на уретрит, така и на простатит) не са по-добри от нашите. Често се наблюдават еднакъв брой пациенти, рецидиви, приблизително еднакви резултати от лечението. Едно е сигурно: неадекватната намеса на неумели ръце и дори лош инструмент, разбира се, е по-лоша от липсата му.

- Може ли инфекции като хламидия, уреаплазма, микоплазма, гарднерела, HPV, HSV, кандида да се предават чрез кърпи, седене в тоалетната, плувен басейн, спално бельо?

- Самото им име говори само за себе си: те се предават предимно по полов път. На Запад вярват, че ежедневието на тези инфекции е казуистиката.

- Възможно ли е да се препоръча на пациентите да правят секс с помощта на презерватив по време на лечение на ППИ, проникват ли патогени през него? Или е по-добре да се въздържате от сексуална активност по време на лечението?

- Обикновено, по време на лечението, пациентите се съветват да се въздържат от сексуална активност или, в краен случай, да използват презерватив. Трябва обаче да се помни, че презервативът, особено нискокачествен, не предпазва от вирусни инфекции (включително вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV), HSV, HPV).

- В какви случаи е необходимо лечение на HPV? Вярно ли е, че антивирусните лекарства не се използват в световната практика и лечението се състои само в локално отстраняване на генитални брадавици?

- Всъщност няма специфични лекарства срещу човешкия папиломен вирус, поради което се използват методи за унищожаване на новообразувания, причинени от HPV (хирургическа, химическа, лазерна, криодеструкция), както и локална имунотропна терапия (системната имунотропна терапия се счита за неподходяща поради фактът, че HPV е повърхностен вирус и не се простира отвъд базалния слой на епидермиса). Най-добрите резултати от терапията могат да бъдат постигнати чрез комбиниране на метода на унищожаване с имунотерапия.

Смятаме, че отговорите на Нина Михайловна Герасимова донякъде систематизират знанията ни за ППИ. Планираме да се върнем към тази тема в следващите броеве на вестник "Урология днес".