Плоскостъпие: прояви и диагностика

Катедра по ревматология, RMAPO, Москва

Б.Болката в областта на ходилото, заедно с болките в гърба и шията, е един от най-честите проблеми сред населението от страна на опорно-двигателния апарат.
Най-честата причина за оплаквания при пациент (болка в определен регион на стъпалото, непоносимост към натоварване, деформация) са последиците от нетравматични деформации на краката. Последните са представени главно от статични плоски стъпала - надлъжно и напречно (напречно разстилане на предния крак) и неговите усложнения. Други, по-редки видове плоскостъпие - травматични, вродени, рахитични, паралитични, както и проблеми на диабетното стъпало не са разгледани в тази статия.
Човешкото стъпало е уникална механична структура, чието функциониране трябва да осигури добра поносимост на статични и динамични натоварвания под тежестта на собственото си тяло за дълго време. Осигуряването на „пружинната“ функция на стъпалото се осигурява от анатомичната структура (наличието на надлъжна и напречна дъга на стъпалото, образувана от костите на тарза и метатарзуса; фиг. 1), тонус и координирано свиване на мускули на стъпалото и подбедрицата, нормално функциониране на ставите и периартикуларните съединителнотъканни структури (сухожилни обвивки, плантарна апоневроза, бурси), разположени в тази област.
Обикновено при динамично натоварване (ходене, бягане) има „търкаляне“ над стъпалото, при което максималният натиск се прилага последователно върху петата, външния ръб на стъпалото и главите на I и V метатарзални кости (Фиг. 2). Обикновено областите на хиперкератоза на кожата се определят само в тези области (фиг. 3). Медиалният ръб на подметката, по който преминават сухожилията на флексорите на пръстите и подложките на стъпалото, не влиза в пряк контакт с опората.
Плоскостъпието е широко разпространена деформация на краката сред населението (особено жените). Въпреки това, в значителен брой случаи за дълго време, той може да бъде компенсиран (поради допълнителното натоварване на мускулите, които лежат на крака, и мускулите на стъпалото правилно) и не се проявява клинично. Причината за появата на симптомите е изчерпване на компенсаторните възможности или увеличаване на абсолютното натоварване (увеличаване на телесното тегло, промяна в двигателния режим). Признаците на декомпенсирано плоско стъпало могат да бъдат като неспецифични симптоми - "дифузна" болка в цялото стъпало, бързата му умора, тежест в стъпалата след натоварване и лезии на отделни периартикуларни структури на областта на стъпалото, възникващи като усложнения от надлъжни, напречни или комбинирани плоски стъпала.
В момента има няколко метода за диагностициране на плоскостъпие, от които най-удобният в общата практика е растенографията. Този метод се състои в анализ на отпечатъка под товар. Стъпалото се смазва с разтвор на Lugol и пациентът се моли да застане на лист хартия. Калиев йодид и йод, които са част от разтвора на Лугол, при контакт с целулоза придават интензивен кафяв цвят. Ходилото остава практически чисто. Всеки крем, съдържащ мазнини или вазелин, също може да се използва като индикатор. Опциите за отпечатък са показани на фиг. 4.
Обикновено отпечатъкът на средното стъпало не преминава границата на средната и страничната трета на перпендикуляра, изтеглена от средата на линията, свързваща ръбовете на отпечатъка в областта на медиалния ръб на петата и основата на първия пръст на крак. При надлъжни плоски стъпала надлъжният свод на стъпалото се спуска, медиалният му участък е включен в товара и отпечатъкът има формата, показана на Фигура 4 (b).
Друг метод за диагностициране на надлъжни плоски стъпала е измерването на разстоянието между буграта на скафоида (костната издатина отдолу и отпред на медиалния малеол) и опорната повърхност. Измерването се извършва с обикновена сантиметрова линийка в изправено положение на изследваното лице (фиг. 5). При възрастни мъже това разстояние трябва да бъде най-малко 4 см, при възрастни жени - най-малко 3 см. Ако съответните цифри са под посочените граници, се посочва намаляване на надлъжната дъга.
Диагностиката на плоскостъпието включва и анализ на външния вид на обувките на пациента - при надлъжно плоско стъпало вътрешният ръб на петата и подметката е износен.
Типичната проява на симптоматични надлъжни плоски стъпала е болка, зависима от натоварването, с възможна локализация в средата или в цялото стъпало. Често за първи път пациентите търсят помощ още на етапа на усложнения на плоскостъпието, вярвайки, че продължителната умора на краката и умерената болка в краката до края на деня са естествени и се срещат при всички хора. Но тези симптоми показват декомпенсирано плоскостъпие. Липсата на лечение може да доведе до по-нататъшна декомпенсация и развитие на патология на меките тъкани в областта на стъпалото, което е описано в отделна статия от този брой на списанието. Късните усложнения на надлъжното плоскостъпие включват халюкс валгус на глезен и талокалканеални стави, придружени от развитието на вторичен остеоартрит на тези стави (фиг. 6). Трябва да се отбележи, че първичен остеоартрит на глезенните стави никога не възниква.
Надлъжните плоски стъпала влияят отрицателно върху цялата биомеханика на долните крайници, което води до претоварване на медиалната група на бедрените мускули, които стабилизират долната част на крака (фиг. 7), което се проявява с ентезопатия на pes anserinus и в някои случаи симптоми подобни към клиничните прояви на артроза на колянната става.
Надлъжните плоски стъпала като причина за артроза на колянните стави трябва да се имат предвид, ако заболяването се развива при млади хора (на възраст под 40 години) при липса на други видими етиологични фактори. На свой ред, ако се открият плоски крака при пациент с първична гонартроза, планът за лечение трябва да включва корекция на плоскостъпието.
Като правило, при статични надлъжни плоски стъпала се наблюдават двустранни симптоми. Причината за промените, характерни за надлъжните плоски стъпала, но едностранните промени, е най-често разликата в дължината на краката (симптомите се появяват отстрани на по-дългия крак).
Напречните плоски стъпала се проявяват с характерен външен вид - изчезването на напречната дъга (фиг. 8) и някои други обективни признаци.

Фигура: 1. Надлъжни и напречни (на нивото на тарзуса) сводове на стъпалото.

Фигура: 2. Последователността на разпределение на товара върху отделни зони на стъпалото („търкаляне“) при ходене.

Фигура: 3. Зони на естествена хиперкератоза в зоните на подметката на здрав човек.

Фигура: 4. Отпечатъци на крака в растенографията: отляво - отпечатък от нормално стъпало, отдясно - с надлъжни плоски стъпала от 3-та степен.

Фигура: 5. Измерване на височината на надлъжния свод на стъпалото - разстоянието между буграта на скафоида и опорната повърхност.

Фигура: 6. Плановалгусно стъпало с късно усложнение - hallux valgus на глезена.

Фигура: 7. Мускули на бедрото, стабилизиращи подбедрицата, натоварването върху които се увеличава с надлъжни плоски стъпала.

Фигура: 8. Разстилане на предната част на крака.

Фигура: 9. Изчезването на арката на предния крак с напречни плоски стъпала.

Фигура: 10. Чукообразна деформация на пръстите - начален етап.

Фигура: 11. Чукообразна деформация на пръстите - изразени прояви.

Фигура: 12. Hallux valgus - начален етап.

Фигура: 13. Hallux valgus - изразен стадий.

Литература
1. Годунов С.Ф. Деформация на стъпалото. Многотомно ръководство по ортопедия и травматология. Изд. А. М. Волкова. 1984; 2: 702-16.
2. Йежов Ю.И., Мелгунов А.В., Буланов Г.А. и други Патология на краката. Учебно ръководство. Н. Новгород, 1998.
3. Циркунова Н.А. Плантографията като метод за диагностика на плоскостъпие. Материали на доклади от III пленум на междуведомствената комисия по рационални обувки. М.: CITO. 1968; 45-6.
4. Яременко Д.А. Диагностика и класификация на статични деформации на стъпалото. Вестник. ортопед. травматол. 1985; 11: 59–67.
5. Карл А. Хипермобилност и халюкс валгус. Стъпало и глезен 1988; 8: 264.
6. Killmartin T. Етиологията на hallux valgus: критичен преглед на литературата. Стъпалото 1993; 3: 167.
7. Vischer T, Sinniger M. Болезненото стъпало. Folia rheumatologica. Серия Ciba-Geigy. 1988 г.