Опит от ефективно използване на бензодиазепини при кататония, усложнена от злокачествен невролептичен синдром (клинично наблюдение)

Московски изследователски институт по психиатрия - клон на Федералната държавна бюджетна институция на Федералния медицински център за психиатрия на име В.П. Сръбското министерство на здравеопазването на Русия

Лечението на кататонията е универсален специален терапевтичен проблем в практиката на психиатър. Трудностите се определят от преобладаването на соматични и хемодинамични нарушения при тази група пациенти и съответно от лоша поносимост към повечето антипсихотични лекарства. Непоносимостта към антипсихотична терапия при кататония има широк спектър от прояви, включително повишена чувствителност към развитието на екстрапирамидни симптоми, както и висок риск от развитие на невролептичен злокачествен синдром (НМС). Този клиничен случай показва възможността за ефективно използване на бензодиазепини (парентерално приложение на феназепам) за НМС с кататонични симптоми при пациент с пароксизмална шизофрения. В допълнение, представеният случай е интересен от гледна точка на диференциалната диагноза на психичното заболяване на пациента, тъй като пациентът е наблюдаван от лекарите в продължение на много години във връзка с диагнозата криптогенна епилепсия.

Анамнеза: Пациент А., роден през 1993г (на 21 години). Роден е по време на третата бременност чрез цезарово сечение, поради диагнозата "голям плод". Известно е, че след раждането детето е имало дългосрочна хипертоничност на мускулите на врата, хвърлило е назад главата си, това се наблюдава при невролозите. На 4-годишна възраст той получи травма на главата, когато бащата на пациента случайно хвърли камък и го удари по главата. По време на травмата той не загуби съзнание, имаше гадене, повръщане, главоболие, не отидоха на лекари. След този инцидент той започва да забелязва периодично главоболие, световъртеж. Що се отнася до останалото, в психофизическото развитие той не изоставаше от връстниците. Майката описва пациента като тихо, скромно, срамежливо дете, склонно към фантазия. От детството се наблюдава спонтанно повишаване на телесната температура до субфебрилни стойности на фона на психоемоционални преживявания. Посещавах детска градина, но там беше трудно да се адаптирам. „Не можах да се сприятеля с никого“, тъй като той беше много запален по критика, реагираше на най-малките забележки на учители или деца с плач и се затвори в себе си, отказа да посещава детска градина. Известно е, че от ранна възраст той предпочита комуникацията с момичета, играта с кукли и игрите на други момичета, докато се страхува от момчетата, не може да намери контакт с тях. Според майка му той обичал да се облича в дамски дрехи, тя често заварвала сина си да пробва роклите и обувките й, използвайки козметика. Майката си спомня, че на 4-годишна възраст синът многократно е казвал, че се смята за момиче, а когато е разубеден, започва да плаче, без да иска да признае обратното. В училище от 7-годишна възраст първоначално учи добре, но също така не може да се адаптира в екипа, непрекъснато е обект на подигравки от съучениците, тъй като според тях той не е като всички останали, държи се „като момиче. " Предпочиташе хуманитарни предмети (литература, рисуване, руски език), справяше се добре с тях и техническите науки му се даваха трудно. Въпреки факта, че отбелязва способността си да снима, рисува и музика, той не е склонен да присъства на творчески кръгове, обяснявайки това с липсата на разбирателство с учители или деца. Например той напусна музикалното училище в класа по пиано след една критика от страна на учителя.

На 11-годишна възраст (2007) А. за първи път развива епилептичен припадък. На сутринта след събуждане той изведнъж скочи от леглото, хукна, след което имаше тонично-клоничен припадък със загуба на съзнание без неволно уриниране и ухапване на езика. Той е приет в детската градска клинична болница "Морозовская" през есента на 2007 г., където е поставен условно с епизод. На електроенцефалограмата (ЕЕГ) фокусът на епилептичната активност беше в лявата челно-централно-темпорална област. Впоследствие той е наблюдаван от невролог, терапията е проведена с натриев валпроат (600 mg/ден), който впоследствие е заменен с топирамат (200 mg/ден). Отначало (2008 г.) подобни епилептични припадъци се случват веднъж месечно, след това по-рядко, веднъж на 3-4 месеца. От 2009 г. е установена диагнозата „криптогенна фокална епилепсия“, продължаване на лечението с топирамат 150-200 mg/ден, епилептичните припадъци намаляват до 1 път годишно. Във връзка с диагнозата "епилепсия" от 2009 г. е издадена III група инвалидност.

След 7-ми клас на училище (2008 г.), според майката, той започва да учи по-зле, да усвоява материала, отказва да ходи на училище, без да обяснява причините. Казал на майка си, че не иска да се появява там, тъй като съучениците му му се смеят. Той се оплака от лошо запомняне на материал, разсейване. В същото време (пациент на 13-14 години) призна на майка си, че има сексуален интерес към мъжкия пол, каза, че има женска душа, „същност“, разбира и приема женската природа по-добре от мъжката. Той сподели чувствата си по този въпрос с майка си, смяташе се за самотен и неразбран от другите. Той изрази идеи за смяна на пола. След консултация със сексолог, където на пациента е отказана операция за смяна на пола, той се тревожи, натъжава, лесно се дразни, избягва контакт и се затваря в стаята си. През свободното си време той се посвещава на фотографията, фантазира за приказни светове, където главните герои са феи и елфи, представя се за един от тези персонажи, предимно жени, след което го описва в поезия и приказки от собствения си състав.

През есента на 2012 г. поради лошо настроение, безпокойство, недостатъчен нощен сън, по настояване на майката, той е лекуван в ПНД по местоживеене, след това в ПКБ No 15, където получава терапия с миансерин, карбамазепин, миртазапин, топирамат (дози неизвестни). При приемането той беше характеризиран по следния начин: „Той е ориентиран правилно в собствената си личност. Оплаквания за чувството на дискомфорт, неловкост, безпокойство, безпокойство. Бележки понижено настроение, лош сън, загуба на памет. Нарушения на възприятието, делириум не са разкрити. Критиката към държавата е формална “. Изписан е с диагноза "продължителна депресивна реакция поради нарушение на корекцията при пациент с епилепсия".

По време на престоя в болницата особеното поведение на пациента привлече вниманието. Така че, без колебание, той разказа на други пациенти за своите преживявания, включително желанието да смени пола. Като се вземат предвид анамнестичните данни относно пренесеното психотично състояние, беше решено да се намали дозата на топирамат с включването на ламотрижин в режима, но на третия ден от приема на последния пациентът имаше алергична реакция под формата на хиперемия на кожата на лицето и поради това лекарството е отменено. Тъй като в отделението няма епилептични припадъци, се счита за възможно постепенно намаляване на дозата на топирамат под активното наблюдение на лекуващия лекар и медицинския персонал. На фона на оттеглянето на антиепилептичната терапия е проведено контролно ЕЕГ проучване, което разкрива явна положителна тенденция. Фонът на настроението постепенно се изравняваше.

Два дни по-късно медицинският персонал обърна внимание на един вид „замръзване“ в еднообразно положение, отказ от ядене. Той беше прегледан от дежурния лекар, по време на прегледа беше объркан, очаровано гледаше от един до друг лекар, държеше ръцете си в принудително положение, отдръпваше ръката си, опитваше се да свали очилата от лекаря, съобщи, че „ вижда демон в него. " При соматичен статус се обръща внимание на хипертермия до 37,5 ° C.

По време на приема той имаше следните характеристики: „Пациентът е недостъпен за продуктивен контакт, лежи в леглото, покрит с одеяло. Той практически не реагира на силна реч, главно реагира на шепот. Той също отговаря шепнешком, едва доловим, че се намира в болницата, но не може да посочи причината за такова местоположение, след което казва, че „в рая той търси Нирвана“. Странстващ поглед. Изражението на лицето е откъснато, смирено, понякога заменено от блажена усмивка или, обратно, гримаса на страх. Нещо мърмори шепнешком, връзките в думите не могат да бъдат проследени, чуват се най-вече някои откъслечни фрази: „лош“, „лоша ръка“. Намирайки се в леглото, той заема неудобни, претенциозни пози, замръзва в тях за дълго време, така че, с вдигната глава над възглавницата, той може да лежи половин час, като се противопоставя на опитите на лекаря да положи глава на възглавницата. Вдигнатите нагоре ръце остават в това положение, докато пациентът повтаря стереотипно: „ръката е лоша“, „ръката е добра“. В соматичния статус се открива хипертермия до 37,5 ° C, суха кожа и лигавици. При биохимичния анализ на кръвта е установено повишаване на нивото на креатинин фосфокиназата (CPK) до 837 единици/L.

Предписана е хомеостатична инфузионна терапия (Sol. NaCl 400,0 ml, Sol. Panangini 10,0; Sol. NaCl 400,0 ml Sol Mexidoli 4.0, Vit C 4.0 4 пъти на ден), феназепам 4 mg/ден i/m, оланзапин 5 mg/ден. След еднократно накапване пациентът станал от леглото, обикалял бос с разперени ръце в отделението, опитвал се да отиде до тоалетната, в отговор на въпроси от медицинския персонал казал, че това е „портата към рая и самият той се опитва да избяга от НЛО. " Посочвайки отстрани на отделението, той прошепна от страх: „Не искам да отида там, страх ме е“.

След 3 дни се забелязва положителна динамика в състоянието на пациента, той правилно посочва своето местоположение, дата, охотно и подробно описва събитията от предходните дни. Той каза, че е виждал пред себе си „диапозитиви“, „филми“, представящи „картина на рая и ада“. Виждах околната среда в двойственост, като в същото време осъзнавах, че е в болницата, докато му се струваше, че лекарите са „пазителите на райските врати; наоколо има НЛО. " Мускулният тонус беше повишен в зависимост от пластичния тип, но тежестта на тоничното напрежение значително намаля в сравнение с предходните дни. Телесната температура спадна до нормалните стойности. През следващите три дни естеството на терапията остава непроменено (феназепам 4 mg/ден IM, инфузионна терапия, последвана от отнемане).

След изписване от болницата той продължава терапията с оланзапин 15 mg/ден, амисулприд 600 mg/ден, отбелязва подобрение в благосъстоянието с пълно намаляване на "гласовете". Поведението остава подредено, помага на майка си в домакинството, чете литература, предстои да продължи обучението си в колеж. Той беше официално критичен към пренесените психотични преживявания. И така, част от преживяванията, които той характеризира като "халюцинации", "болест", докато другата част, засягаща НЛО, той смята за реалност и продължава да вярва в нея.

Клиничен анализ

Трябва да се отбележи доста бързо намаляване на ониричните и кататоничните симптоми в рамките на два дни в резултат на назначаването на интензивна инфузионна терапия и парентерално приложение на феназепам до 4 mg/ден в комбинация с оланзапин при персистиране на халюцинаторно-налудни симптоми, което постепенно намалява с увеличаване на допамино-блокиращия ефект при предписване на амисулприд. В същото време кататоничните симптоми вече не се повтарят.

Всичко това дава възможност да се диагностицира онирично-кататонична атака, усложнена от започваща ННС, в рамките на шизофрения с епизодичен ход (пароксизмално-прогресивна шизофрения) на фона на органична недостатъчност на ЦНС и конвулсивен синдром.

По този начин, това клинично наблюдение демонстрира ефективността на бензодиазепините (парентерално приложение на феназепам) като допълнителна терапия за кататонични симптоми, усложнени от развитието на НМС. Както знаете, бензодиазепините са първата линия на избор за кататония [1]. За разлика от антипсихотиците, които могат да влошат хода на кататонията, бензодиазепините в много случаи могат бързо да намалят тежестта му, главно поради мускулно-релаксиращия ефект. Доказателствената база за употребата на бензодиазепини в кататония е ограничена, но наличните проучвания показват, че когато се използват лоразепам и диазепам, ефективността на облекчаване на кататоничните симптоми достига 70–90% [2–4]. Не сме открили данни за ефективността на феназепам за облекчаване на кататонични симптоми в рамките на ZNS, фебрилна или онирична кататония. В тази връзка този клиничен случай представлява както научен, така и практически интерес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мосолов С.Н., Цукарзи Е.Е., Алфимов П.В. Алгоритми за биологична терапия на шизофрения // Съвременна терапия на психични разстройства. - 2014. - No 1. - С. 27–36
2. Обсадените Ю.Ю., Вобленко Р.А. Мястото на бензодиазепините в съвременната терапия на психични разстройства (преглед на научно обосновани изследвания) // Съвременна терапия на психични разстройства. - 2016. - No 1. - С. 2-10
3. Lin C., Huang T. Лоразепам-диазепам протокол за кататония при шизофрения: анализ от 21 случая // Цялостна психиатрия. - 2013. - кн. 54 (8). - С. 1210–4.
4. Lee J., Schwartz D. Кататония в психиатрично интензивно лечение: честота и отговор на бензодиазепини // Annals Clinical Psychiatry. - 2000. - кн. 12 (2). - С. 89–96.

Ефикасност на бензодиазепините при кататония, усложнена от злокачествен невролептичен синдром (доклад за случая)

Московски изследователски институт по психиатрия, клон на Федералния медицински изследователски център по психиатрия и наркология на Министерството на здравеопазването на Русия

РЕЗЮМЕ. Тази публикация представя клиничното наблюдение, което демонстрира ефикасността на бензодиазепините (парентерално приложение на феназепам) при невролептичен злокачествен синдром (NMS) и кататония. Курирането на пациенти с кататонични симптоми е специален проблем в терапевтичната практика на психиатрите. Повечето пациенти се характеризират с лоша поносимост към повечето антипсихотични лекарства. Потвърждава се висока ефективност на приложението на лоразепам и диазепам в случай на кататония, но не са открити данни за употребата на феназепам. Значителен брой такива случаи в психиатричната практика изискват повече внимание към този проблем, поради което в този клиничен случай има научен и практически интерес.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: невролептичен злокачествен синдром, фармакотерапия на кататония, бензодиазепини.