Обща информация за медицинската история

Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов

Отделение по травматология и ортопедия

Пълно име

Място на пребиваване: Москва

Дата и час на прием в болницата: 17.05.08, вечер

Кой е насочен към пациента: EMS

Клинична диагноза: мозъчно сътресение. Контузия на меките тъкани

дясна темпорална област. Затворена фрактура на дясната ключица с

В деня на наблюдението (на 6-ия ден от заболяването): болка в дясната ключична област при движение.

На 17 май, около 18 часа, прекосих улицата. Алма-Атинская пред автобуса и е блъсната от преминаваща кола. Моментът на удара и мястото на удара не си спомня. Той загуби съзнание (за колко време не си спомня), но скоро се събуди. Миналите свидетели на произшествието поставили пациента на автобусна спирка и се обадили на линейката и полицията. Тогава той почувства болка в десния раменен пояс и невъзможността да вдигне ръката си поради болката. Пристигащата линейка е откарана на каруца в Градската клинична болница No 7. Какви дейности е извършвал екипът на линейката, пациентът не помни. В приемното отделение пациентът е почувствал гадене и повтарящо се повръщане. Извършена е анестетична и антиеметична терапия. Рентгенографията на гръдния кош потвърждава диагнозата: изместена фрактура на дясната ключица. Имаше и гипсова обвивка Dezo, след което пациентът беше изпратен в травматологичното отделение, където през следващите 6 дни се провеждаше анестетична и съдова терапия.

Роден]] в Москва. Той е израснал и се е развил нормално, е бил в крак с връстниците си в умствено и физическо развитие. Отрича лошите навици. Хроничните заболявания се отричат. Той отрича контакт с инфекциозни пациенти. Не е имало операции или кръвопреливане. Алергични реакции не се отбелязват.

Общо състояние: задоволително.

Кожа и видими лигавици: цветът на кожата е бледорозов, в десния темпорален и периорбитален участък има жълтеникав хематом. Цветът на конюнктивата на клепачите и склерата е нормален. Няма белези. Еластичността на кожата е нормална. Косата и ноктите непроменени.

Подкожна тъкан: развива се нормално. Няма оток.

Лимфни възли: Не се вижда при преглед. При палпация се определят подмандибуларни, аксиларни, ингвинални l/y с еластична консистенция, безболезнени, не заварени към околните тъкани. Други групи лимфни възли не са осезаеми.

Няма оплаквания от страна на дихателната система.

Свободно дишане през носа. Няма патологично отделяне. Обонянието е непроменено. Гръдната клетка е цилиндрична. Дихателният ритъм е правилен, с честота от 17 дихателни екскурзии в минута. Аксесоарните мускули не участват в дишането. Типът на дишане е смесен. При палпация гърдите са безболезнени. Еластичността е нормална. Гласовият трептене не е променен. При сравнителна перкусия на белите дробове се разкрива ясен белодробен звук. При аускултация се чува везикуларно дишане по всички полета на белите дробове.

Шум от триене на плеврата не се чува.

Оплаквания от учестен пулс в покой.

При преглед областта на сърцето е без видими промени, сърдечната гърбица отсъства, сърдечният ритъм не се открива. Апикалният импулс не е осезаем. Перкусия на сърцето (определяне на границите на относителната сърдечна тъпота):

-точно в 4-то междуребрие по десния ръб на гръдната кост

-вляво на 1 см медиално от средната ключична линия в 5-то междуребрие

-горен на нивото на 3 междуребрие вляво по средната ключична линия

С аускултация на сърцето ясни сърдечни звуци, пулс 84 удара/мин. Няма сърдечни шумове.

При палпация на лъчевата артерия пулсът е синхронен на двете ръце, ритмичен, с честота 84 удара/мин.

Езиков розов, влажен, покрит с белезникаво покритие.

Коремът е симетричен при гледане, участва в акта на дишане.

При перкусии на корема се отбелязва тимпаничен звук. При повърхностна палпация коремът е мек, безболезнен. Размерът на черния дроб съответства на физиологичната норма.

Жлъчният мехур не е осезаем. Панкреасът не е осезаем. Далакът не се палпира. Размерът на далака съответства на физиологичната норма.

Уринирането е безплатно, безболезнено. Изследването на бъбречната област не разкрива патологични промени. Симптомът на Пастернацка и побоят са отрицателни.

Съзнанието е ясно, лесно осъществява контакт.

Позицията на пациента е активна, крайникът е обездвижен с гипсова мазилка Dezo. Кожата на увредения крайник е с нормален цвят. В дясната ключица има жълтеникав хематом. Отбелязва се и гладкостта на дясната надключична ямка. В дясната ключична област се забелязва видима и осезаема стъпка-подобна деформация. Чувствителността в пръстите на дясната ръка е запазена. Крайникът е топъл при палпация. Има оток на дясната китка (обиколка 17 см), обиколката на незасегнатия крайник в областта на китката е 16 см. Активни и пасивни движения в десния лакът и китката се извършват изцяло. Абсолютни дължини на десния горен крайник: от върха на по-голямата туберкула на раменната кост до външния кондил на раменната кост 29 cm; от върха на олекранона до стилоидния израстък в радиуса 27 см. Абсолютните дължини на левия горен крайник: от върха на по-голямата туберкула на раменната кост до външния кондил на раменната кост 29 см; от върха на олекранона до стилоидния процес на радиуса 27 cm.

Сътресение на мозъка. Контузия на меките тъкани в дясната времева област.

Затворена фрактура на дясната ключица с изместване.


  1. Рентгенова снимка на гръдния кош

  2. Общ анализ на кръвта

  3. Общ анализ на урината

  4. Изследване на серологични реакции

  5. ЕКГ

Общ кръвен тест (18.05.08)

WBC 7,1 * 10 9/l (4,0 * 10 9/l -9,0 * 10 9/l)

Еритроцити 4.76 * 10 12/l (3.8 * 10 12/l -5.8 * 10 12/l)

HGB 144 g/l (120 g/l -160 g/l)

HCT 0,401 l/l (0,360 L l/l -0,480 L l/l)

PLT 0,198 * 10 9/l (150 * 10 9/l -400 * 10 9/l)

MCV 84 fl (75 fl -95 fl)

MCHC 358 g/l (300 g/l -380 g/l)

RDW 12,9% (11,5-14,5)

MPW 8,1 fl (7,4 - 10,4)

PDW 13,5% (10,0-20,0)

COE 11 mm/H (4-12 mm/H)

LYM 19,4% (19,0-37,0)

Общ анализ на урината (18.05.08)

Цвят б/жълт (сламено жълт)

Прозрачност прозрачна (прозрачна)

Относителна плътност 1020 (1018-1022)

Реакция неутрална (неутрална)

Ots протеин (отсъства)

Глюкоза (липсва)

OTC бактерии (липсват)

Рентгенова снимка на гръдния кош (17.05.08)

Изследване на серологични реакции (18.05.08)

HIV-neg, RW-neg, HBs-Ag neg.

Сътресение на мозъка. Контузия на меките тъкани в дясната времева област.

Затворена фрактура на дясната ключица с изместване.


  1. Анестезия и репозиция на фрагменти на ключицата с повдигане на външния фрагмент и отвличане на рамото назад, след това фиксиране в това положение с рамка на Chizin до 4 седмици.

  2. През 1-ви период се използват упражнения за ръката, пръстите, предмишницата; в легнало положение - отвличане на ръката. Тези движения се съчетават с възстановителни, релаксиращи упражнения и дихателни упражнения. През 2-ри период се добавят упражнения за мускулите на раменния пояс. В 3-ти период включете упражнения със съпротива, тежести, с предмети.

  3. Анестетична терапия (баралгин, пенталгин)

  4. Съдова терапия (кавинтон, трентал)

  5. Успокоителни (майчинство, валериана)

  6. Ако е невъзможно напълно да съвпадат фрагментите, е показано хирургично лечение: остеосинтеза с помощта на плоча. В следоперативния период фиксиране с превръзка Дезо за 4-5 седмици.