Ненормално кървене от матката, съвети от Dr.

Честотата на маточните кръвоизливи в репродуктивна възраст е 10-30%, в перименопаузата достига 50%. Сред жените в репродуктивна възраст 20-30% от всички посещения при гинеколога се дължат на маточно кървене, при жените в пери- и постменопауза тази цифра надвишава 70%. Кървенето в матката се нарежда на второ място сред причините за хоспитализация на жени в гинекологични болници и служи като индикация за 2/3 от извършените хистеректомии и аблация на ендометриума.

Системата за класификация на причините за анормални маточни кръвоизливи при небременни жени в репродуктивна възраст - PALM-COEIN (Международна федерация по акушерство и гинекология, 2011) - ви позволява да ги разпространявате по природа и етиология. Терминът "необичайно маточно кървене" включва обилно менструално кървене, наричано по-рано менорагии, и междуменструално кървене, наричано по-рано метрорагии/менометрорагии.

полип (полип);
аденомиоза (аденомиоза);
лейомиом (лейомиом);
злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) и хиперплазия (хиперплазия);
коагулопатия (коагулопатия);
овулаторна дисфункция (овулаторна дисфункция);
ендометриална (ендометриална);
ятрогенен (ятрогенен);
все още не е класифициран (фиг. 1).

Полип

Полипите на ендометриума и ендоцервикса често са доброкачествени образувания, състоящи се от съдови, жлезисти, фибромускулни и съединителнотъканни компоненти. Според новата класификационна система присъствието на полип се обозначава като P1, а отсъствието - като P0.

Аденомиоза

Връзката между аденомиозата и генезиса на абнормно маточно кървене остава неясна и изисква допълнително проучване. Поради ограниченото използване на ядрено-магнитен резонанс, аденомиозата се диагностицира главно според сонографски критерии:

наличието на хетеротопна ендометриална тъкан в миометриума;
хипертрофия на миометриума;
диференциация на дифузна и нодуларна (мултифокална) форма на патология.
Лейомиома
Системата за класификация отразява само наличието на лейомиом (L1) или неговото отсъствие (L0), независимо от местоположението, броя и размера на възлите. Допълнителна класификационна система дава възможност да се разграничи лейомиомът, който деформира маточната кухина (субмукозна - субмукозна, SM), от другите й форми (други - O), тъй като именно субмукозните миоматозни възли често причиняват анормално маточно кървене.

Злокачествени заболявания и хиперплазия

Ендометриалната хиперплазия и рак са важни причини за необичайни маточни кръвоизливи и когато се диагностицират, трябва да се използват общоприетите класификации на Световната здравна организация или Международната федерация на акушер-гинеколозите за оценка на вида на ендометриалната хиперплазия или стадия на рак на ендометриума.

Коагулопатия

Терминът "коагулопатия" обхваща широк спектър от вродени или придобити нарушения на хемостазата. Приблизително 20% от юношите и 10% от жените в репродуктивна възраст с обилно менструално кървене имат коагулопатия, по-често болест на фон Вилебранд, тромбоцитопения, по-рядко остра левкемия, чернодробно заболяване. Въпреки това, лекарите често не считат нарушенията на системата за хемостаза като възможни причини за маточно кървене. Трябва също да се има предвид, че някои жени могат да бъдат лекувани с антикоагуланти, което може да доведе до абнормно маточно кървене. Такова кървене може да се счита за ятрогенно. Група експерти обаче предлага да се класифицират като коагулопатични, тъй като тази терапия често се предписва при всякакви нарушения на хемостатичната система.

Овулаторна дисфункция

Овулаторната дисфункция може да бъде свързана с дисфункция на жълтото тяло. Честите причини за абнормно маточно кървене са ендокринопатии и нарушения на централната нервна система (напр. Синдром на поликистозните яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, невропсихиатричен стрес, затлъстяване, анорексия, внезапна загуба на тегло или тренировки за екстремни спортове).

Ендометриална дисфункция

Анормалното маточно кървене може да бъде причинено от нарушения в ангиогенезата, повишен локален синтез на простагландин Е2, простациклин (I2), ендотелин-1 или ускорен лизис на кръвни съсиреци, образувани по време на менструация в резултат на прекомерно производство на плазминогенен активатор. До момента в клиничната практика няма тестове за оценка на тези нарушения. Анормално маточно кървене може да е резултат от нарушаване на молекулярните механизми на регенерация на ендометриума или възпалителен отговор. Ролята на инфекцията обаче все още не е ясно дефинирана, въпреки че има доказателства, че абнормното маточно кървене е свързано с субклиничния ход на Cl инфекцията. trachomatis.

Категорията на необичайно маточно кървене може да се приеме след изключване на други обективно съществуващи нарушения.

Ятрогенно анормално маточно кървене може да бъде причинено от фармакологични агенти или вътрематочни устройства, които имат директен ефект върху ендометриума и процесите на коагулация или системен ефект върху механизмите на овулация. Епизодите на нередовно/пробивно кървене може да са резултат от продължителна употреба на стероидни хормони - комбинирани орални контрацептиви или прогестагени (недостатъчно инхибиране на фоликулостимулиращия хормон, персистиране на фоликулите, произвеждащи излишен естроген, морфофункционални промени в съдовия компонент на ендометриума). Други потенциални причини за необичайно маточно кървене включват лечение с антикоагуланти и антибиотици (напр. Рифампицин и гризеофулвин). Наблюдава се увеличаване на честотата на пробивно кървене при жени, които пушат, което е свързано с намаляване на нивата на стероидите в кръвта поради увеличаване на техния метаболизъм в черния дроб.

Некласифицирано анормално маточно кървене

Лабораторната диагностика включва:

изключване на възможна бременност (определяне на нивото на човешки хорион гонадотропин в кръвния серум);
изследване за наличие на анемия (клиничен кръвен тест, включително тромбоцити);
изключване на нарушения на кръвосъсирващата система:
- с положителни скринингови резултати - коагулограма;
- при съмнение за патология на хемостаза - консултация с хематолог и специален преглед (в случай на болест на von Willebrand - определяне на фактор VIII, ристоцетин кофактор, антиген на фактор на von Willebrand);
хормонално изследване се извършва с нередовен ритъм на менструация и риск от хипотиреоидизъм (определяне на нивото на тиреоид-стимулиращия хормон, прогестерон);
изследвания за хламидиална инфекция (с висок инфекциозен риск);
изключване на цервикална патология (тест на Папаниколау).

Диагностиката с използване на образни техники включва:

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Анормалното маточно кървене може да се прояви чрез редовна, обилна (над 80 ml) и продължителна (повече от 7 дни) менструация. Преди въвеждането на новата класификационна система този тип кървене се наричаше менорагия, сега като обилно менструално кървене. Честите причини за тези кръвоизливи са аденомиоза, субмукозен маточен миом, коагулопатия и функционални нарушения на ендометриума. Анормалното маточно кървене може да се прояви като межменструално отделяне (по-рано наричано метрорагии) с редовен цикъл. По-типично е за ендометриални полипи, хроничен ендометрит, фокална ендометриална хиперплазия. Анормално маточно кървене клинично се проявява и с нередовно, продължително и/или обилно кървене (менометрорагия), което често се случва след забавяне на менструацията. Този тип менструални нередности са по-чести при хиперплазия, предракови заболявания и рак на ендометриума.

Анормалните маточни кръвоизливи се класифицират на: хронични и остри (Международна федерация по акушерство и гинекология, 2009). Хронично кървене - Това е маточно кървене, необичайно по обем, редовност и (или) честота, наблюдавано в продължение на 6 месеца или повече, като правило не изисква незабавна медицинска намеса. Остро кървене - епизод на обилно кървене, изискващ спешна намеса, за да се предотврати по-нататъшна загуба на кръв. Остро анормално маточно кървене може да се появи за първи път или в присъствието на вече съществуващи хронични анормални маточни кръвоизливи. Маточното кървене е една от основните причини за желязодефицитна анемия.

Лечението на маточно кървене се провежда диференцирано, в зависимост от установената причина. Когато избирате терапия, трябва да имате предвид:

неговата ефективност;
възможни нежелани реакции;
възраст на жената;
интерес към бременност или контрацепция.

Медикаментозно лечение

Терапията на маточно кървене трябва да действа върху патогенетичната връзка:

когато се открият субмукозни маточни миоми и полипи на ендометриума, се извършва хистерорезектоскопия;
с аденомиоза, хиперплазия или предракови промени в ендометриума в репродуктивна възраст се извършва хормонална терапия с прогестагени, агонисти на освобождаващи гонадотропин хормон или комбинирани орални контрацептиви. При жени от по-възрастната възрастова група, които не се интересуват от бременност, както и при липса на ефект от хормонална терапия, се извършва хирургично лечение;
в случай на необичайно маточно кървене, което не е свързано с органична патология, медикаментозното лечение се счита за еднолинейна терапия, позволяваща на жените да поддържат репродуктивната функция.

Наличието на необичайно маточно кървене включва използването на нехормонални (нестероидни противовъзпалителни лекарства, инхибитори на фибринолизата, лекарства, които намаляват съдовата чупливост и увеличават образуването на фибринови съсиреци) и хормонални (прогестагени, комбинирани орални контрацептиви, антигонадотропини, гонадотропин -освобождаващи агонисти) хормонални лекарства.