Наранявания на уретерите, Наранявания на пикочно-половите органи

Изолирани наранявания на уретерите са много редки. Поради еластичността и подвижността, уретера лесно се измества по време на нараняване. Само при силно въздействие той притиска напречните израстъци на гръбначния стълб и се счупва. По-често уретера се наранява при тежки комбинирани увреждания на други органи. Понякога целостта на уретера е нарушена по време на операции на коремните органи, малкия таз, ретроперитонеалното пространство или небрежно извършване (ендоуретрални) интра-уретерални манипулации.

Има следните видове увреждания на уретерите: лигиране, дисекция, отделяне от пикочния мехур или бъбрек, отстраняване на сегмента и нараняване. Уретералните наранявания се делят на открити и затворени.

Затворени щети. Затворените наранявания на уретерите включват: а) клане (частично разрушаване на стената, което причинява образуването на стесняване и уретерохидронефроза); 6) непълно разкъсване или смачкване на стената на уретера, когато луменът му не се комбинира с околните тъкани (това от своя страна причинява стесняване на уретера или некроза на стената му); в) пълно разкъсване на стената на уретера, когато луменът му се комбинира с околните тъкани; г) прекъсване на уретера.

Според статистиката най-често се уврежда тазовата част на уретера. Клането, непълно разкъсване, смачкване се диагностицират много рядко. Обикновено тези пациенти се лекуват за бъбречна недостатъчност.

Увреждането на уретера често се комбинира с травма на коремните органи, поради което не винаги е навременно да се диагностицира пълно или частично разкъсване на стената на уретера и неговото прекъсване.

Клинична картина. Обикновено има признаци на съпътстващо увреждане на коремните органи. Едва по-късно се появяват симптоми на инфилтрация на урина в ретроперитонеалното пространство: треска, прояви на интоксикация, болки в кръста, мускулно напрежение, дразнене на париеталната перитонеума, пастоза по време на ректално или вагинално изследване.

Инфилтрацията на урина в ретроперитонеалната тъкан е придружена от болезненост, подуване в лумбалната област, както и поява на оток в срамните устни при момичета и скротума при деца.

Диагностика. Екскреторната (инфузионна) урография се използва за откриване на затворени наранявания на уретерите. На пиелограмата може да се наблюдава безформено изтичане на урина в ретроперитонеалната тъкан. Ако урографията не предоставя необходимата информация, се извършва ретроградна уретеропиелография. Тя ви позволява да изясните състоянието и степента на проходимост на уретера, както и нивото на неговото увреждане.

Лечение. В зависимост от естеството на увреждането на уретера и степента на нарушаване на неговата цялост, лечението може да бъде консервативно или хирургично.

Консервативно лечение се препоръчва в случай на клане и разкъсване на стената на уретера, ако тя е повредена по време на ендоуретерални манипулации. На пациентите се предписват болкоуспокояващи, антибиотици и лекарства, които предотвратяват развитието на периуретрит и стесняване на уретера, както и термични процедури.

Хирургичното лечение се състои в изпразване на пикочния поток и възстановяване на приемствеността на органа. Трябва да се стремим да запазим бъбреците. Нефректомия е препоръчително само при пълно унищожаване на бъбречния паренхим и загуба на неговата функция.

В случай на странично увреждане на уретера и отсъствие на уринарна инфилтрация се прилагат 2-3 възли с кетгутов шев. При пълно разкъсване на уретера, периферният и централният му край се изтеглят заедно с първичен шев. За да се избегне стесняване, в областта на шева се препоръчва уретера да се отваря не напречно, а наклонено и да се свърже в края (без да се улавя лигавицата) с U-образни конци, които се редуват с възли. Това ви позволява леко да увеличите лумена на уретера.

Не трябва да отделяте уретера от околните тъкани, тъй като това води до нарушаване на кръвоснабдяването на стените му и некроза.

С правилното налагане на уретерално-уретералната анастомоза се запазва нормалният лумен на уретера, което осигурява функцията на бъбреците на правилното ниво.

Ако травмата на уретера се комбинира с инфилтрация на урина, операцията се извършва на два етапа. Първо, урината се изтегля (с помощта на нефростомия, уретеростомия, дрениране на ретроперитонеална тъкан) и 6-10 седмици след елиминирането на инфилтрацията на урина се извършва пластична или реконструктивна хирургия. В такива случаи е необходимо да се премахне сегментът на уретера и да се зашият краищата му.

В случай на нарушаване на целостта на тазовата част на уретера, ефективна уретероцистостомия. Операцията се извършва навън или през перитонеума. Екстраперитонеалният достъп позволява надежден дренаж на следоперативната рана. Въпреки това, в случай на масивни наранявания или рубцови промени, понякога е много трудно да се изолира перивезикуларният (юкставезикален) сегмент на уретера. В такива случаи операцията се извършва чрез два подхода - екстра-и интраперитонеално.

Когато долната трета на уретера е разрушена, за да се избегне неговото напрежение, се използва уретероцистостостомия по методите на Ван Хук-Боари, Демел или неговата модификация.

При значителни дефекти на уретера и промени, изразени на голямо разстояние, се извършва частично или пълно заместване с присадка от червата. След тази операция обаче често се развиват тежки усложнения, поради което тя се извършва само ако уретера на единствения бъбрек е повреден на значително разстояние.

Ятрогенни щети. Уретера може да бъде наранен по време на интервенции за злокачествени тумори на шийката на матката, по-рядко яйчниците. Появата на такива щети се обяснява с две причини: а) нарушение на анатомотопографските връзки; б) значително кървене. По-често се увреждат онези части на уретера, при които той се пресича с големи съдове (маточни, яйчникови). Това се наблюдава особено, когато съдовете и уретера се хващат едновременно със скоби. Възможна е появата на два вида наранявания - кръстосване и обличане (улавяне в лигатура). Щетите могат да бъдат еднопосочни и двустранни.

В случай на едностранно увреждане на уретера, има картина на нарушение на неговата проходимост (запушване); болка при вида на раздуване (а не като при бъбречна колика); повишена телесна температура; феномени на пиелонефрит в комбинация с остро увеличение на горните пикочни пътища.

При палпация се открива увеличен и болезнен бъбрек. Когато цистоскопия не се наблюдава отделяне на урина от съответния отвор на уретера. При опит за катетеризация на уретера, катетърът спира на определено ниво: когато се лигира заедно с маточните съдове - незабавно и заедно с яйчниковите съдове - на дълбочина 10-12 cm.

На отделителните урограми има признаци на обструкция на пикочните пътища. В такива случаи лигатурата трябва да бъде премахната (отстранена) незабавно. За това шевовете се отстраняват от разреза, направен по време на лапаротомията, или операцията се извършва с обичайните достъпи до уретера. Кървенето, като правило, не се случва, тъй като съдовете вече са запушени по това време.

В случай на пресичане на уретера, урината се отделя в ретроперитонеалната, тазова тъкан. Настъпва изтичане на урина. Тъй като урината от другия уретер продължава да тече в пикочния мехур и пациентът го освобождава, лекарят третира болката, треската, дразненето на перитонеума като усложнение на операцията на коремната кухина и тазовите органи. Често диагнозата се поставя едва след като урината започне да изтича от вагиналното пънче. Възможно е появата на изтичане на урина в други клетъчни пространства. Понякога се присъединява пиелонефрит.

Ако уретера е наранен, неговата цялост трябва незабавно да бъде възстановена чрез освобождаване на краищата и зашиването им върху катетър. Ако нараненият около-везикуларен край на уретера, уретера се трансплантира в пикочния мехур, тъй като е невъзможно да се изолира периферната част.

В случай на късна диагноза на уретерално увреждане, урината първо се отклонява с помощта на пиело или нефростомия и се отделят пикочните ивици и след това се опитват да възстановят преминаването на урината.

Двустранното увреждане (лигиране) на двата уретера води до анурия, тя трябва да се диференцира от анурия, която настъпва при големи кръвозагуби, хирургичен шок, преливане на несъвместима кръв. В този случай се извършва катетеризация на уретерите. Ако анурията е причинена от хирургически шок, катетрите ще преминават свободно и когато се прилагат лигатури, ще има препятствие от двете страни. Препоръчва се незабавна повторна лапаротомия, дисекция на уретера и отстраняване на лигатури. Веднага след това възниква полиурия, която е придружена от значителна загуба на електролити. Следователно е необходимо внимателно да се следи водно-електролитният обмен и киселинно-алкалното състояние и да се коригират своевременно.

При двустранно пресичане на уретерите клиниката е същата като при едностранната. Само пикочният мехур е празен поради изтичането на цялата урина в ретроперитонеалното пространство. Нуждаете се от спешна операция.

Подобни усложнения (лигиране, пресичане на уретерите) възникват по време на операции на коремните органи: по време на херниотомия, апендектомия и други подобни. Лечението на пациентите е същото като при гинекологичните операции.

Понякога увреждането на уретерите се открива веднага на операционната маса. В такива случаи тяхната цялост се възстановява: краищата се зашиват, уретерите се трансплантират в пикочния мехур и т.н.

Ако ятрогенното увреждане на уретерите е резултат от сцепление на камъка с примка, се изисква незабавна намеса, при която след отстраняване на камъка краищата на спукания уретер се зашиват.

Когато стената на уретера е перфорирана с катетър, извършен с цел ретроградна пиелография, рентгенографията показва преминаването на рентгеноконтрастно вещество покрай лумена на пикочните пътища и натрупването му в околната тъкан под формата на неправилна или овална оформено петно.

За да се избегнат ятрогенни повреди, не се препоръчва да се извършва катетеризация с катетър с дорник, за да се надвиши допустимата сила при извличане на камъни.

Отворените наранявания на уретерите са почти винаги свързани. Те могат да бъдат огнестрелни, прободни и ятрогенни. Има следните отворени наранявания: а) непроникващи, при които само мускулната мембрана е повредена и цялата лигавица б) париетална или непълна, когато мускулната и лигавицата на уретера е увредена в) пълни разкъсвания с разлика в краищата на уретера.

Непроникващи наранявания на уретера се откриват случайно по време на операции при наранявания на бъбреците или коремните органи.

Клинична картина разнообразна. В него преобладават симптоми на увреждане на коремните органи. С лапаротомия в ретроперитонеалното пространство може да се открие инфилтрация на урина и кръв (семенната вена се наранява първо). В такива случаи се правят опити за възстановяване на уретера или дренажът е ограничен, за да се предотврати появата на изтичане на урина.

Ако увреждането на уретера не бъде елиминирано навреме, впоследствие се образува уринарна фистула. Освобождаването на урина от канала на раната обикновено се наблюдава на 6-12-ия ден. Това се обяснява с факта, че каналът на раната има извивки. При пълно разкъсване на уретера фистулата не се затваря, при частично разкъсване се затваря периодично.

Дори при най-благоприятните условия бъбрекът умира поради образуването на стеснение на лумена (стриктурата) на уретера, както и възходящ пиелонефрит.

Диагнозата на откритите наранявания на уретера се установява с помощта на хромоцистоскопия, екскреторна урография, ехография, ретроградна уретеропиелография, фистулография. При слепи рани обикновен рентгенов лъч позволява откриване на чуждо тяло.

За лечение на пациенти се използват различни методи на операции: шев върху увредения уретер; уретеростомия; уретероуретероанастомоза; уретеропиелоанастомоза; уретерокаликоанастомоза; трансплантация на повреден уретер в кожата, пикочния мехур или червата; подмяна на уретера с черва; нефректомия; автоложна бъбречна трансплантация.

Изборът на метода на пластична хирургия трябва да бъде строго индивидуален. В случай на инфилтрация на урина, пластичният уретер е неефективен.