Мъжки хипогонадизъм (преглед).

Мъжкият хипогонадизъм се среща при приблизително 4-5 милиона мъже. Според статистиката, която не може да не победи, само 5% от тези хора получават специализирано лечение.

Мъжкият хипогонадизъм е клиничен и/или лабораторен синдром, който е резултат от недостатъчна функция на тестисите. Нормалните тестиси имат две функции: синтеза и секрецията на тестостерон от клетките на Leydig и производството на сперматозоиди в семенните каналчета. Постоянният отказ на поне една от тези функции може да бъде определен като хипогонадизъм. Класическият мъжки хипогонадизъм обаче се счита за трайна недостатъчност на производството на тестостерон в клетките на Leydig или недостатъчност на неговото биологично действие с развитието на специфичен клиничен синдром.

Ендогенните андрогени, включително тестостеронът и неговият метаболит дихидротестостерон (DHT), имат различни функции по различно време от живота. По време на ембрионалното развитие андрогените играят ключова роля в диференциацията на мъжките репродуктивни органи - простатата, семенните везикули, пениса и скротума.

По време на пубертета андрогените са отговорни за стартирането на процеса на пубертета. Тестостеронът е необходим, за да стимулира сексуалното поведение и сексуалните функции, да инициира производството на сперматозоиди и да развие вторични полови характеристики на мъжа: специфични косми по тялото (по лицето, пубиса, гърдите, подмишниците), уголемяване на ларинкса и удебеляване на гласните струни. Андрогените също причиняват скок на растежа по време на юношеството и възможен арест на растежа поради затваряне на зоните на растеж на епифизата. По време на зряла възраст андрогените са задължени да поддържат репродуктивната функция и вторичните мъжки полови характеристики. В допълнение, тестостеронът влияе върху мускулната маса и сила, разпределението на мастната тъкан, костната маса, еритропоезата, сперматогенезата, както и половото влечение и потентността. Нещо повече, андрогените могат да имат неспецифични ефекти върху общия метаболизъм, настроението и благосъстоянието. По този начин андрогените не само играят критична роля в растежа и развитието на млад мъж, но също така участват в поддържането на здравето на мъжа в зряла възраст.

Биосинтез и конверсия на тестостерон

Тестостеронът - преобладаващият андроген в кръвната плазма на мъжете - се произвежда главно (95%) от тестисите от холестерола, а също и в много по-малки количества от надбъбречната кора. На свой ред, тестостероновият предшественик, холестеролът, може да бъде произведен de novo в клетките на Leydig или да бъде получен от плазмени липопротеини. В тестисите се отлага само малко количество тестостерон. По този начин пълният оборот на тестостерон в кръвта се случва около 200 пъти на ден, а дневният обем на секрецията на тестостерон в кръвната плазма е приблизително 6 mg.

Влизайки в кръвния поток, тестостеронът се транспортира в плазмата, използвайки глобулин, свързващ половите стероиди, или във форма, свързана с албумин или други протеини; само малка част от него остава в свободна форма в динамично равновесие със свързани фракции. Тестостеронът, циркулиращ в плазмата, се превръща най-вече в дихидротестостерон в целевите тъкани (включително кожата, черния дроб, простатната жлеза) под въздействието на ензима 5.-редуктаза. Тестостеронът също се метаболизира до естрадиол чрез ензимен комплекс от ароматаза в тестисите, мозъка и мастната тъкан.

Хипоталамо-хипофизно-тестикуларна ос

Производството на тестостерон се контролира от оста хипоталамус-хипофиза-тестисите. Импулсните емисии от хипоталамуса на гонадотропин-освобождаващия хормон стимулират отделянето на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони от хипофизната жлеза. Що се отнася до основните ефекти на тези гонадотропини в мъжкото тяло, лутеинизиращият хормон стимулира производството на тестостерон от клетките на Leydig и насърчава развитието на тестисите, а фоликулостимулиращият хормон, заедно с тестостерона, регулира сперматогенезата и узряването на сперматозоидите. Тестостеронът регулира освобождаването на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони чрез отрицателна обратна връзка от хипоталамуса и хипофизната жлеза. В допълнение, освобождаването на фоликулостимулиращ хормон селективно се инхибира от инхибин, полипептид, произведен от клетките на Сертоли в тестисите, и стимулиран от активин.

Регулирането на функцията за образуване на сперматозоиди е по-сложно и значително по-малко разбираемо от регулирането на нивата на тестостерон.. Предполага се, че клетките на Сертоли в семенните каналчета играят важна координираща роля.
Смята се, че фоликулостимулиращият хормон подобрява сперматогенезата, като действа чрез клетки на Сертоли. В същото време фоликулостимулиращият хормон стимулира освобождаването на полипептидния хормон (инхибин) от клетките на Сертоли в кръвния поток. Циркулиращият инхибин инхибира освобождаването на фоликулостимулиращ хормон съгласно принципа на обратната връзка. Ако интензивността на сперматогенезата намалее, производството на инхибин също трябва да намалее, като по този начин ефектът на обратна връзка върху хипофизната жлеза ще бъде по-малък. Това намаляване на секрецията на инхибин трябва да доведе до увеличаване на освобождаването на фоликулостимулиращ хормон, който след това стимулира сперматогенезата през клетките на Сертоли. Не всички аспекти на тази обратна връзка (фоликулостимулиращ хормон - инхибин - сперматогенеза) са потвърдени експериментално. В допълнение към взаимодействието на фоликулостимулиращия хормон инхибин - сперматогенезата, вероятно също зависи от производството на тестостерон вътре в тестисите.

Липсата на тестикуларна функция може да е резултат от дефект на тестисите или да възникне на ниво хипоталамус-хипофиза.

Най-честите форми на хипогонадизъм и патологични процеси, при които се диагностицира хипогонадизъм, са:

Синдром на Клайнфелтер - nНай-честата вродена форма на първичен хипогонадизъм се среща при около 0,1-0,2% от живородените мъжки новородени.
Между мъже с фрактура на тазобедрената става ниска концентрация на тестостерон е отбелязана при 80% от пациентите. Всъщност най-честата вторична причина за остеопороза при мъжете е хипогонадизмът.
Безплодие - симптомът, отбелязан при мъжкия хипогонадизъм, се среща при 5-10% от пациентите. Смята се, че 40 до 60% от всички случаи на мъжко безплодие се дължат на хипогонадизъм.
Еректилната дисфункция, друг често срещан симптом на спад на тестостерона при мъжете, засяга над 10 милиона мъже само в САЩ. Съобщава се, че ендокринните разстройства, главно хипогонадизъм, са отговорни за 5-35% от случаите на безплодие при мъже в избрани популации.
При 20-50% от здравите възрастни мъже на възраст от 50 до 70 години концентрацията на биологично достъпен тестостерон е по-ниска от нормалните стойности за мъже на възраст от 20 до 40 години.

Клиника по хипогонадизъм.

Симптомите на хипогонадизъм, както първични, така и вторични, се определят предимно от дефицита на основния мъжки полови хормон, тестостерон, и включва следните общи симптоми на андрогенния дефицит:

Нарушения на сексуалната функция:
- намалено либидо
- еректилна дисфункция
- нарушения на оргазма
- нарушения на еякулацията
- намалена плодовитост на еякулата
Вегетаскуларни нарушения:
- внезапна хиперемия на лицето, шията, горната част на тялото
- чувство на горещо ("горещи вълни")
- колебания в кръвното налягане
- кардиалгия
- виене на свят
- чувство на недостиг на въздух
Психоемоционални разстройства:
- повишена раздразнителност
- бърза умора
- отслабване на паметта и вниманието
- безсъние
- депресивни състояния
- намалено общо здраве и работоспособност
Соматични нарушения:
- намаляване на мускулната маса и сила
- увеличено количество мастна тъкан
- намалена костна плътност
- гинекомастия
- появата или увеличаването на тежестта на висцералното затлъстяване
- намаляване на окосмяването по лицето и тялото
- изтъняване и атрофия на кожата

Освен това при различни форми на хипогонадизъм има отделни признаци и симптоми, които са характерни изключително за тази патология.

Класификация на хипогонадизма

1. Първичният хипогонадизъм (първична тестикуларна недостатъчност) се дължи на дисфункция на тестикуларната тъкан, докато вторичният хипогонадизъм се развива поради хипоталамо-хипофизна дисфункция.

Първичен хипогонадизъм - вродена или придобита тестикуларна недостатъчност - причинява дисфункция в хипоталамо-хипофизната система, поради липсата на адекватен инхибиторен ефект върху гонадотропната функция на хипофизната жлеза на тестостерон и инхибин.

В резултат на това синтезът на гонадотропни хормони в кръвта - лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони - рязко се увеличава. Следователно първичният хипогонадизъм се нарича още хипергонадотропен.

Вродената или придобита хипоталамо-хипофизна дисфункция води до недостатъчно производство на гонадотропин-освобождаващ хормон и/или гонадотропни хормони, а оттам и до недостатъчно стимулиране на хормонопроизводителната и сперматозоидната функция на тестисите. Този хипогонадизъм се нарича вторичен хипогонадизъм.

2. Както първичният, така и вторичният хипогонадизъм могат да бъдат вродени и могат да възникнат в процеса на живота, т.е. да бъдат придобити.

3. В допълнение има хипергонадотропен, хипогонадотропен и нормогонадотропен хипогонадизъм.

При липса на патология от хипоталамо-хипофизната система и с увреждане на тестикуларната тъкан се развива хипергонадотропен хипогонадизъм, което се причинява от повишена секреция на гонадотропни хормони на хипофизната жлеза поради недостатъчно инхибиране на синтеза на тези хормони от хормоните на тестисите.

При увреждане на хипоталамо-хипофизната система може да възникне хипогонадотропен и нормогонадотропен хипогонадизъм.

Хипогонадотропен хипогонадизъм характеризира се с ниска концентрация на гонадотропни и тестикуларни хормони в кръвта, поради увреждане на хипофизната жлеза и/или хипоталамуса. В резултат на тази патология секрецията на гонадотропни хормони намалява и като следствие от липсата на адекватна стимулация на тъканите на тестисите, тестикуларните хормони.

Нормогонадотропен хипогонадизъм винаги се свързва с хиперпролактинемия и се характеризира с нормален брой гонадотропни хормони и намалена функция на тестисите. Механизмът на това явление все още не е напълно изяснен. Може би това се дължи на имунитета на тестикуларните рецептори към гонадотропни хормони, който се развива на фона на висок брой пролактин.

Клинична форма на хипогонадизъм въз основа на материали Jockenhovel F., 2004

Хипоталамус (вторичен хипогонадизъм)

Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм и синдром на Калман

Конституционно нарушаване на секрецията на GnRH

Синдром на Паскуалини (изолиран дефицит на LH)

Дефицит на LH поради нарушена секреция на GnRH

Изолиран дефицит на FSH

Дефицит на FSH поради нарушена секреция на GnRH

Конституционно нарушаване на секрецията на GnRH

Фамилна церебеларна атаксия

Конституционно нарушаване на секрецията на GnRH

Конституционно забавяне в пубертета

Конституционно нарушаване на секрецията на GnRH

Вторични нарушения на секрецията на GnRH

Тумори, инфилтрации, травми, лъчева терапия, недохранване, съдови лезии, лекарства, инфекции

Хипофизна жлеза (вторичен хипогонадизъм)

Инфилтрация, аденом, исхемия, синдром на празното турско седло, лъчетерапия, хирургични интервенции, лекарства

Аденом, лекарствена терапия

Биологично неактивен LH

LH генна мутация

Тестисите (първичен хипогонадизъм)

Вродени или придобити от нараняване или операция

Чиста дисгенезия на половите жлези

Смесена дисгенезия на половите жлези

Забавено развитие на тестисите, нарушения на синтеза в тестисите на плода (?)

Устойчивост на мюлеровия канал

Липса на анти-Мюлеров хормон

Аплазия на зародишни клетки (синдром само на клетки на Сертоли)

Конституционни или придобити (лъчетерапия, лекарства, инфекции)