Плоскостъпие: минимално инвазивна хирургия като алтернатива на поддържащите супинатори през целия живот

За цитиране: Baneckiy M.V. Плоскостъпие: минимално инвазивна хирургия като алтернатива на поддържането на супинатора през целия живот // BC. 2014. No17. S. 1259

Според различни източници плоскостъпието с различна степен на проява може да бъде открито при 50–65% от населението на Русия [1]. Разбира се, това е доста голям брой пациенти, които се нуждаят от профилактика или директно лечение. Плоските стъпала са сложна, сложна деформация на стъпалата, която обикновено се среща в детството или юношеството и често не е придружена от болка или дискомфорт. Най-често родителите, които са загрижени за наличието на плоскостъпие при дете, се обръщат към детски ортопед, който препоръчва носенето на стелки или специални ортопедични обувки, правенето на упражнения и масаж. Обикновено средностатистическото руско дете носи стелки в продължение на 1-2 сезона, прави няколко опита всеки ден да се упражнява, особено изпълнителните родители успяват да извършат няколко сеанса на масаж и като правило борбата с плоскостъпието приключва там. Що се отнася до юношите, тези мерки са особено без значение, когато няма клинични прояви под формата на умора или парене в краката.

Плоскостъпието е деформация, която не е фиксирана без подходящо постоянно лечение и бавно, но сигурно прогресира. И до определена възраст, по-често от 18 до 35 години, тя започва да се усеща. След това пациентът отново се обръща към ортопеда, който му дава същите препоръки. По-съвестните пациенти се вслушват в тези препоръки и се стремят да намалят болката и дискомфорта. Но по-често в резултат на банална мързел пациентите се връщат към проблемите си след известно време.

Трябва да кажа, че плоските стъпала с появата на дискомфорт, болка, усещане за парене след продължителна разходка могат да бъдат силен ограничаващ фактор. Хората, страдащи от това заболяване, спират много да ходят, предпочитат превозни средства пред ходенето, отказват туризъм и екскурзии. Като цяло това може да се разглежда като малко, но все пак влошаване на качеството на живот. Носенето на неудобни модели обувки играе отрицателна роля в развитието на плоскостъпие. И ако към това се добави и цивилизационната епидемия - затлъстяването, което също бавно, но сигурно прогресира през годините при много жители на града, тогава наднорменото тегло с плоскостъпие започва непряко да се укрепва, ограничавайки физическите му възможности на човек [2].

Анализирайки анамнезата на живота на пациентите, често се налага да се справим с факта, че плоскостъпието се среща при повечето или при всички членове на семейството на пациента. Но трябва да кажа, че не се предава по наследство. Характеристика на структурата на съединителната тъкан може да се предаде генотипично, а образуването на плоски стъпала се определя фенотипно, например чрез носене на модели обувки. Като доказателство за генотипните свойства на съединителната тъкан може да се цитира фактът, че при пациенти с плоскостъпие често е възможно да се намери триада под формата на различна степен на плоскостъпие или деформация на стъпалото, пъпна или ингвинална херния и варикозно разширение вени под формата на разширени вени на долните крайници, варикоцеле (при мъжете) или вени на паяк. Като доказателство за фенотипното развитие на плоскостъпието, когато градските жители носят ежедневни обувки, можем да представим изследване на учени, изучавали походката на масаите, които не използват обувки. Данните от изследванията бяха невероятни - плоски крака не бяха открити при нито един от членовете на племето масаи. [3].

Характеристика на развитието на плоскостъпие и причината за спускането на надлъжния свод на стъпалото е супинацията на калканеуса, т.е. въртенето му навън спрямо талуса. Така стъпалото започва да пада към средната линия на тялото [4]. В напреднал стадий на заболяването скафоидният процес „докосва“ пода. Фигура 1 показва, че процесът на скафоидната кост, който е разположен отдолу и малко пред глезена, е на разстояние 1 см от повърхността на пода.

Едно от най-успешните решения на проблема с плоските стъпала е минимално инвазивната интервенция - извънставната подталарна артрореиза. Тази техника на хирургична корекция на деформация на стъпалото ви позволява бързо да повдигнете "увисналата" арка на стъпалото и не е толкова травматична, колкото остеотомията на петата на костта, което изисква продължителна рехабилитация.

Същността на операцията е много проста: инсталирането на конусовидна структура в sinus tarsi (тарзален синус), която по-често се среща в специалната литература като калканеално-овен или субталарен синус. Поставянето на такъв имплант предотвратява пронационално въртене на калканеуса около талуса. В същото време се постига достатъчно супинация, което позволява значително да се повдигне свода на стъпалото.

Историята на този метод започва с Chambers [5], който през 1946 г. предлага подобна операция с помощта на костна присадка. Също така Grice [6] за артродеза на калцено-талусната става с корекция на hallux valgus при плоски стъпала с паралитичен произход използва костна присадка от костите на долната част на крака на пациента. По-често се използва автографта на фибула. Хирургическият трик на тази техника беше, че автотрансплантатът е взет субпериостално. Запазеният надкостник е зашит и след известно време в зоната на дефекта се появява пълноценна кост. Неудобството на тази техника беше, че беше необходимо да се избере размерът на автобоната до диаметъра на талусния синус, докато беше необходимо да се стреми към еднакъв размер на присадките на двата крака. Едно от усложненията на техниката беше миграцията на присадката, така че тя трябваше да бъде допълнително фиксирана с жица. Субталарната артрореиза стана много популярна в Съединените щати, когато Суботник [7] описва вмъкването на конусен силиконов имплант в синусите. През 1976 г. Смит [8] описва метода за удар на полиетиленов блок в субталарния синус. По-късно Lundeen [9] модифицира външната част на блока, за да постигне по-добра корекция. Съвременните ортопеди често използват конусовидни или пирамидални импланти, изработени от титанови сплави (фиг. 2). Някои производители покриват импланта с полиетиленова обвивка, за да облекчат костния стрес.

Хирургичната техника е лесна за изпълнение. Пациентът се поставя в легнало положение. Компресиращ турникет се прилага върху долната трета на подбедрицата. На външната повърхност на стъпалото се прави надлъжен разрез, леко преден на страничния глезен в проекцията на sinus tarsi. Необходимият размер на ендортея се избира със специални монтиращи дилататори. След това инсталирането на самия имплант се извършва на дълбочина приблизително 1,5 cm от ръба на петата на костта [10]. Това е оптималното разстояние за постигане на необходимата корекция и не попадане в синус.

Използвахме тази техника при 57 пациенти, оперирани в периода от 2011 до 2014 г., от които 49 жени на възраст от 18 до 43 години и 8 мъже на възраст от 27 до 38 години. От 49 пациенти 5 са оперирани (двустранна хирургия - артроерезис) за изключително надлъжно плоско стъпало, останалите 44 са оперирани както за надлъжно плоско стъпало, така и за деформация на предната част на крака - hallux valgus. Сред 8 мъже всички са оперирани изключително за надлъжно плоско стъпало. Операциите са извършени под спинална анестезия. В случай на комбинирана операция на предната и задната част, пациентът е бил в болница в продължение на 2 дни, в случай на двустранно артроереза - 0,5–1 дни. В ранния следоперативен период се използва стандартната схема на лекарствена подкрепа: антибактериална, противовъзпалителна и аналгетична терапия, ние отдадохме предпочитание на лекарството лорноксикам (Ksefokam®).

Следоперативното наблюдение показа, че по-голямата част от пациентите оценяват резултата като отличен: 54 пациенти отбелязват, че болката в краката не притеснява, няма ограничения във физическата активност. Останалите 3 пациенти също отбелязват липсата на болка и дискомфорт, който е бил налице преди операцията, но има дискомфорт под формата на болка в края на деня с продължително натоварване в областта на субталарния синус. Интересно беше да се отбележи, че и трите пациенти са жени под 22-годишна възраст, при които имплантите са премахнати след 1–1,5 години, не се забелязва синдром на болката, възвръщаемостта на деформацията е 20% според рентгенологичните данни. Пациентите бяха отведени за контролно наблюдение.

1–1,5 години след поставянето на импланти, повечето пациенти отбелязват, че има промени в походката и намаляване или изчезване на дискомфорт, свързан с болка в лумбалната област. Това още веднъж потвърждава зависимостта на статичните и динамичните дисфункции на гръбначния стълб от тежестта на плоскостъпието.

Клиничните резултати след субталарна артрореиза са представени на фигури 3-6.

В случай на изолирана операция на задното стъпало, при която синдромът на болката е много по-слабо изразен, успяхме с еднократна интравенозна инжекция на лекарството Ksefokam® до 16 mg, след което при изписване Ksefokam® rapid 8 mg също се препоръчва за болка. Всички пациенти отбелязват достатъчно облекчаване на болката през първите дни след операцията. Тъй като синдромът на болката регресира, Ksefokam® е отменен в рамките на 4-10 дни.

Основната причина за избора на лорноксикам пред други нестероидни противовъзпалителни лекарства за нас бяха резултатите от сравнителни проучвания за облекчаване на болката при пациенти след ортопедична операция между лорноксикам (Xefocam®) и наркотични аналгетици.

В рандомизирано, двойно-сляпо проучване върху 76 пациенти, претърпели хирургична автопластика на предния кръстосан лигамент с присадка от собствения им пателарен лигамент, Xefocam® за инжекции (im) в доза от 16 mg демонстрира превъзходни аналгетични свойства в сравнение с i/m инжекции трамадол в доза от 100 mg [14].

Облекчаването на болката беше оценено от изследователи по 5-степенна вербална рейтингова скала 8 часа след прилагане на лекарството Ksefokam® за инжекции (i/m) 16 mg и трамадол (i/m) 100 mg.

Белодробната емболия (PE) е жалко последствие от периферната венозна.

Въведение. Болката е едно от най-честите оплаквания, към които се обръщат пациентите.