Лакомия, отваряне на коремната кухина

В случай на коремно коремно рязане, коремната кухина може да се отвори с надлъжен разрез под пъпа или напречен, надпубисен. И двата разреза имат свои собствени индикации и противопоказания.

Надлъжният разрез е по-прост, може да се направи бързо, възможно е да се удължи над пъпа, заобикаляйки последния отляво, по-малко наранява нервите и мускулите на коремната стена, позволява ви да ревизирате коремната кухина.

Недостатъците на този разрез са недостатъчната козметичност на белега, възможността за следоперативни хернии и приключения, широко излагане на червата и по-тежко протичане на следоперативния период.

Напречният разрез е по-козметичен, тъй като протича успоредно на кожните гънки, излага и охлажда по-малко коремната кухина, в резултат на което следоперативният период протича по-добре, отколкото при надлъжен разрез. В допълнение, кожата, апоневрозата от едната страна на мускулите и перитонеума от другата, се режат перпендикулярно по време на напречно сечение, което не създава условия за образуване на инцизионни хернии.

Недостатъците на напречния разрез са стегнатостта на операционното поле, невъзможността за дрениране на коремната кухина при заразени случаи.

За спешни операции, особено тези, извършени от неопитен лекар, трябва да се препоръча надлъжен разрез.

Почти винаги, за лакомия, те използват огледала за коремни клапи, които са с различен дизайн.

Техника на цепене. Хирургът застава от лявата страна на пациента. Главният край на масата е спуснат. Надлъжен разрез или разрез по бялата линия на корема се прави с остър коремен скалпел от пазвата до пъпа; според размера на отстранения тумор той може да бъде по-малък или по-голям. В последния случай разрезът продължава над пъпа. Пъпът, както бе споменато по-горе, се заобикаля с полукръгъл разрез вляво, като се държи на пръста от него; това се прави, за да се избегне нараняване на кръглата връзка на черния дроб с неговите съдове.

Не трябва, ако е необходимо, да се ограничавате от размера на разреза, например, когато премахвате голям тумор, който не може да бъде изхвърлен или изпразнен. От друга страна, нерационално е да се направи голям разрез за отстраняване на малки тумори. Колкото по-голям е разрезът, толкова по-голям е шансът да се получи следоперативна херния. Въпреки това, при много затлъстели пациенти все още е необходимо удължаването на разреза, за да се подобри достъпът до тазовите органи.

Кожата с подкожна тъкан до апоневрозата се дисектира, ако е възможно, с един разрез. Произвеждат хемостаза на малки съдове. Голият апоневроз се отваря по средната линия с 1-2 см разрез и краищата му се повдигат леко със скоби на Кохер, които се предават на асистента. С помощта на извити ножици апоневрозата се изрязва нагоре и надолу, в зависимост от дължината на разреза на кожата. При дисекция на апоневрозата се отваря леглото на ректусния мускул от дясната или лявата страна (възможно е да се определи кой от двата ректусни мускула е изложен от пирамидалните мускули в долната част на разреза). Краищата на ректусния мускул се отделят със скалпелна дръжка и се прибират настрани, докато перитонеумът или по-скоро преперитонеалната мазнина, рязко изразена при затлъстели хора, е изложена; мастният слой внимателно се дисектира и отвежда отстрани.

Перитонеумът, заедно с напречната фасция, споена към него, се захваща с два форцепса (за предпочитане анатомичен) и се разрязва между тях със скалпел. Преди това пръстите се сондират с гънката на перитонеума, повдигната с пинсета, за да се провери дали примката на червата е заловена в тях, което е лесно да се нарани (в случай на нараняване, нанесете чревен шев с фина коприна) . След разрез (2-3 см) краищата на перитонеума се захващат със скоби Pean. Отворът в перитонеума се разширява с ножици Рихтер нагоре и надолу. При дисекция на перитонеума надолу, какво трябва да се прави под визуален контрол, повдигане на перитонеума с поставени върху него скоби, трябва да се внимава да не се реже пикочния мехур с ножици, често избутани нагоре (интралигаментарни тумори). Също така, под контрола на зрението, перитонеумът се отваря. Ако при отваряне на коремната стена се открият сраствания на перитонеума с червата или оментума, тогава разрезът на коремната стена продължава нагоре и при отваряне на перитонеума, където може да се повдигне без червата, срастванията се изследват внимателно отделете ги заедно с чревните бримки и едва след това перитонеумът се дисектира надолу.

След дисекция на перитонеума по цялата дължина краищата се хващат със специални скоби и се прикрепват към меки марлеви салфетки, които се използват за покриване на ръбовете на раната на кожата. При липса на такива скоби, краищата на перитонеума могат да бъдат подгънати с прекъснати копринени конци към марлеви салфетки, едновременно зашиване на кожата за по-добро фиксиране на покриващите салфетки. По този начин те покриват мастната тъкан и предотвратяват инфекцията на рани.

След окончателното отваряне на коремната кухина и покриване на ръбовете на раната със салфетки се изследва коремната кухина. Чревните бримки трябва да бъдат отстранени от малкия таз, което се постига отчасти от позицията на пациента според Тренделенбург. Червата се отделят от таза с помощта на голяма коремна салфетка (от четири слоя марля), чийто край трябва да е в горния ръб на раната; по-добре е да прикрепите тук ръбовете на тази салфетка с щипка към предната коремна стена или към листа. Това се прави, за да се елиминира възможността от оставяне на салфетки в коремната кухина.

Зашийте коремната рана с надлъжен разрез, както следва. След тоалетната салфетката и коремните огледала се отстраняват и коремната стена се зашива. Преди началото на шева, напълнете омента (като същевременно намалете наклона на масата), като блокирате тазовите органи с него, отстранете покриващите салфетки, смажете краищата на кожата с йодна тинктура (5%) и поставете чиста салфетка или кърпи по краищата на раната. Хирургът и асистентите сменят или дезинфекцират ръкавици (с разтвор на амоняк и алкохол); операционната сестра доставя инструментите, преварени за шиене. Раната се зашива на слоеве, освен това плътно, без дренажи. За да се предотврати инфекцията, разтвор на пеницилин (200 000-500 000 IU) или стрептомицин (250 000 IU) или и двете заедно в намалени дози се излива в коремната кухина. Зашиването на коремната стена започва с перитонеума, който се захваща със скоби на Pean, три до четири от всяка страна. Поставя се непрекъснат тънък шев от кетгут, който води „към себе си“, тоест от долния ръб на раната (близо до пубиса) до горния (близо до пъпа). Мускулите (прави и пирамидални) са събрани заедно от четири до шест прекъснати кетгутови конци със средна дебелина; не стягайте плътно мускулите, за да избегнете тяхната атрофия. Апоневрозата се зашива с непрекъснати прекъснати конци със същия кетгут, чиито ръбове трябва да се съберат много внимателно. За да се предотврати появата на изтъняване на апоневрозата при пациенти с туберкулоза и лица с метаболитни нарушения (при затлъстели), трябва да се предпочитат нодуларни копринени конци.

Подкожната тъкан се зашива с няколко прекъснати шева с кетгут със задължително вдигане на слоя над апоневрозата, където е разположена повърхностната фасция; тези конци елиминират риска от хематом. Четири до шест копринени шева също се нанасят върху кожата, също със средна дебелина, прибирайки подкожната тъкан с 1/3-1/2 от нейната дебелина. Не трябва да се прилагат „обезопасяващи“ кожни конци с вдигане на апоневрозата, тъй като те не застраховат от нищо, но могат да служат като проводник на инфекция под апоневрозата. Между копринените шевове се поставят скоби на Мишел; преди да приложи всеки от тях, асистентът вдига краищата на кожата, като ги сближава и леко ги повдига; хирургът поставя скобата така, че да няма място под нея. Малки разрези на кожата се зашиват с кетгут, козметичен подкожен шев (вместо коприна и скоби).

Скобите се отстраняват на седмия ден, копринените конци - на деветия ден след операцията.

Техника на кръстосано изрязване. Този раздел, предложен от Pfannenstiel, е подобрен от В. Н. Орлов и М. С. Александров. Последният е използвал този разрез при 92,6% от лапаротомиите, което го прави дори при удължена екстирпация на матката според Wertheim. В клиниката на LPMI и Кримския медицински институт също направихме около 60% от лапаротомиите с напречен разрез.

С напречно сечение на коремната стена според Pfannenstiel, кожата се дисектира по надпубисната гънка, в горния ръб на срамната окосменост, с разрез с дължина 10-15 см, леко извит надолу. Разрезът не трябва да достига до повърхностните хипогастрални артерии . След това се отварят кожата и подкожната тъкан, излага се апоневрозата, която се разрязва със скалпел. Разрезът продължава от двете страни с извити ножици на Купър или Рихтер по права линия в напречна посока; разклонява се в средата с бяла линия. Хващайки горния ръб на апоневрозата в скоба близо до бялата линия, изрежете я с ножица или скалпел по средната линия на тъканта и отделете апоневрозата от мускулите. Същото се прави и с долния ръб на апоневрозата, но тя се отделя от мускулите на кратко разстояние. След като стратифицирате тъпо ректусните мускули във вертикална посока, задръжте ги с тъпи куки и изложете преперитонеалната мастна тъкан и перитонеума. Премахвайки мастния слой, хванете перитонеума напречно с две пинсети и го отворете надлъжно между тях. Ръбовете на перитонеума се хващат с две скоби на Pean, ръбовете на апоневрозата се разтягат нагоре и надолу и в коремната кухина се вкарва самостоятелно огледало на Collen с две клапата или две отделни огледала. В коремната кухина се вкарва голяма марлена салфетка, чиито ръбове са оставени извън раната и фиксирани към чаршафа или към огледалото.

В края на операцията перитонеумът първо се зашива надлъжно, за което краищата му се захващат със скоби Pean от двете страни. Непрекъснат тънък кетгутов шев се нанася върху перитонеума, като се започва отдолу и се води "към себе си". Апоневрозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев, но преди да започне, ръбовете на апоневрозата при бялата линия се събират заедно с един прекъснат шев. Краищата на апоневрозата, състояща се от два листа (вторият лист е обвивката на ректусния коремен мускул), трябва да бъдат добре уловени и събрани заедно. В случай на малоценност на апоневрозата и при затлъстяването е по-добре да се зашие апоневрозата с възлови копринени лигатури. Подкожната тъкан, ако е дебела, се зашива с няколко прекъснати шева от кетгут. Прекъснати копринени конци се поставят върху кожата с интервал от 2 см и скобите на Мишел между тях. Вместо шевове и скоби, почти винаги прилагаме подкожен козметичен непрекъснат кетгутов шев; началото на шева е завързано в ъгъла на раната и след това с помощта на малка извита игла се прави пункция на подкожния слой (по-близо до епидермиса), след това отдясно, след това отляво, докато ръбовете на кожата се обединяват добре. Шевът е завързан в противоположния ъгъл на раната.

Шевовете по кожата и скобите се отстраняват след същия брой дни или ден по-рано, както при надлъжен разрез на коремната стена. Козметичният подкожен шев не се отстранява. С напречно сечение пациентите могат да бъдат повдигнати един или два дни по-рано, отколкото с надлъжно.