Лабораторна диагностика на болестта на Ходжкин

Концепцията "Болест на Ходжкин"Това е предимно хистологична концепция и диагнозата не се поставя по друг начин, освен в резултат на морфологично биоптично изследване.

Кога макроскопско изследване на болестта на Ходжкин заявява, че лимфните жлези са уголемени с тенденция към сливане в обемисти маси. Масата на туморния ганглий не приляга към повърхностните или дълбоките равнини. При разрез лимфните жлези имат жълто-червеникав цвят и тяхната консистенция варира от отделен случай: понякога мека, хлабава, понякога твърда, склеротична. Далакът, ако бъде заловен от патологичен процес, има характерен външен вид: на тъмночервения фон, характерен за този орган, има много бело-сиви, ясно очертани възли, които придават на далака вид на „селска наденица“, също известен като "сагу далак". Черният дроб може също да се появи с белезникави инфилтративни възли.

Кога микроскопско изследване на болестта на Ходжкин, лезията се характеризира с туморна пролиферация на лимфохистиоцитна тъкан, с наличието на гигантски клетки на Щернберг-Рийд. Тази пролиферация се преплита с възпалителна грануломатозна тъкан и замества нормалната структура на засегнатия лимфен или нелимфен орган.

Характеристика клетка, всъщност изясняваща диагнозата на заболяването е клетката на Щернберг-Рийд или Палтауф-Щернберг. Размерът на тази клетка варира между 15-40 u. Цитоплазмата е относително обилна, леко базофилна или амфофилна. Ръбовете на клетката са ясно дефинирани и няма аспекти на фагоцитозата. Ядрото е елементът, който дава определящия аспект на тази клетка. Ядрото, голямо по размер, с ясно видима мембрана, може да бъде единично или многократно. Когато ядрото е единично, то има извит, бъбрековиден вид. Понякога е двойно, образувайки аспекта на ядрото в огледалото. Понякога клетката може да има множество ядра. Ядреният хроматин е хлабав и беден. Нуклеол с характерен външен вид: голям, ацидофилен и заобиколен от околоядрена корона.

Заедно с тези типични гигантски клетки има много подобни клетки, но по-малки по размер, с ядро с правилна форма и с ацидофилни нукеоли. Цитоплазмата на тези клетки е изобилна и понякога вакуоларна. Те бяха наречени клетки на Ходжкин (Пекъм и Купър). Произходът на клетките на Щернберг-Рийд и клетките на Ходжкин е спорен; някои ги смятат за злокачествени хистиоцити (Rappaport), докато други твърдят, че са модифицирани лимфоцити (Lukes et al.). В раздели Rappaport и Strum откриха аспекти на съдова инвазия, особено венозна инвазия, на клетките на Щернберг-Рийд и клетките на Ходжкин. Това изглежда е допълнителен аргумент в полза на злокачествената природа на тези клетки.

В много случаи те се представят в изрежете епителиоидни клетки, самостоятелно или в малки групи. Понякога дори гигантски клетки от типа на Лангханс могат да съществуват, без това да е туберкулозна лезия или да има тенденция към казеификация. Фибробластите обикновено присъстват в хистологичното представяне на болестта на Ходжкин. Те пораждат възлова или дифузна фиброза.

Електронна микроскопия не донесе никакви специални данни във връзка с болестта на Ходжкин. Установено е, че ядрото на клетките на Щернберг-Рийд обикновено е единично, многолобуларно, въпреки факта, че при оптичната микроскопия клетката изглежда многоядрена. Цитоплазмата на клетките на Щернбърг-Рийд и клетките на Ходжкин съдържа много свободни рибозоми, полизоми и доста лош ендоплазмен ретикулум. Като цяло клетъчните органити представляват количествени колебания от един елемент към друг (Dorffman et al.).

Изследвания върху клетъчна кинетика при болестта на Ходжкин показа съвместното съществуване на две популации от пролифериращи клетки. Едната от тези популации се състои от лимфоидна серия с нормален хромозомен диплоиден вид, а другата се състои от клетки на Ходжкин със стойности на ДНК в хипотетраплоидна форма.

Чрез преобладаване на пролиферативни лезии или нормални лимфоцити, както и наличието на други патологични аспекти, бяха направени опити за редица морфологични класификации, които също имаха прогностичен характер. Една от най-известните е класификацията на Джаксън и Паркър, която разделя болестта на Ходжкин на три форми, а именно:
1) парагранулом, при който преобладават нормални лимфоцити с малък брой клетки на Щернберг-Рийд;
2) гранулом, който е класически аспект на комбинацията от злокачествена пролиферация с възпалителна грануломатозна реакция и
3) сарком, при който има явен превес на злокачествената пролиферация, с множество клетки на Щернберг-Рийд. Тази класификация, въпреки че имаше известна прогностична стойност, все още е лишена от терапевтична стойност, тъй като най-голям брой пациенти е групата на гранули, представляващи голямо разнообразие от терапевтични и прогностични отговори.

През 1956г. Сметана и Коен включи в класификацията псевдофоликулярна склеротична форма с малко по-добра прогноза. Лукес и Бътлър предложиха класификация с 6 форми, впоследствие съкратени до 4 вида:
Тип I: леко нодуларен или дифузен лимфоцитен превес, с малко хистиоцитни и клетки на Щернберг-Рийд. Има малка или никаква фиброза и на практика няма епителиоидни клетки, плазмени клетки или неутрални и еозинофилни полиморфонукеари. Тези лезии могат да съществуват едновременно с области с нормална лимфоидна тъкан с зародишни центрове.

Тип II: нодуларна склероза. Хистологичният аспект се причинява от наличието на колагенови ленти, които разделят туморната тъкан на възли. Броят на клетките на Sternberg-Reed варира от редки до многобройни и тези клетки са свързани с променлив брой лимфоцити, полисегментирани неутрофили, еозинофили и плазмоцити. Този тип се характеризира с наличието на вакуоларни клетки на Ходжкин.
Тип III: смесената клетъчност е класически аспект на заболяването с клетъчен полиморфизъм (хистиоцити, полисегментирани неутрофили, еозинофили, лимфоцити, плазмоцити), със сравнително многобройни клетки на Щернберг-Рийд. На разрез митозите са много често срещани. Ретикулиновата мрежа е увеличена. Лезията обикновено обхваща цялата лимфна жлеза. От самото начало лезиите се намират в интерфоликуларните зони (зона на Т-лимфоцитите).
Тип IV: изчерпване на лимфоцитите; характеризиращо се с пълно заместване на нормалната ганглионална структура с туморна тъкан, състояща се от клетки на Ходжкин и клетки на Щернберг-Рийд. Нормалните лимфоцити практически липсват; има само няколко плазмоцити и еозинофили. Често се откриват зони на некроза и ретикулиновата мрежа е силно удебелена, на някои места от хиалинов тип. Диференциалната диагноза между тази форма на болестта на Ходжкин и ретикулосаркома понякога е трудна.

В класификацията Ръж първите две форми, т.е. преобладаването на лимфоцитите и нодуларната склероза, имат по-благоприятна прогноза от последните две и особено формата с изчерпване на лимфоцитите.

Обикновено, хистологична форма - еднакви във всички органи на всеки пациент. По време на протичането на заболяването хистологичните форми с по-благоприятна прогноза могат да преминат в по-тежки форми. Доминираната от лимфоцитите форма е най-лабилна и може лесно да се трансформира в смесена клетъчност или изчерпване на лимфоцитите. Болестта на Ходжкин с нодуларна склероза запазва своя хистологичен тип за дълго време и има пациенти, при които повторна биопсия след 5-6 години еволюция има същия хистологичен аспект.

Анализ на периферна кръв за болест на Ходжкин

Брой на еритроцитите може да е нормално или да се появи анемия. Анемията при болестта на Ходжкин придобива различен характер: тя може да бъде хипохромна, микроцитна поради лош прием на желязо, макроцитна, поради аномалии в метаболизма на фолиевата киселина и накрая, рядко хемолитична с автоимунен механизъм. Изследването на продължителността на живота на хематиите при пациенти с болест на Ходжкин показва в много случаи стойности под нормата.

Брой на левкоцитите, обикновено нормално, може да представи значителни вариации, а именно: левкоцитоза в размер на 10-15 хиляди или левкопения. В старите стадии на заболяването, етап III-IV, пациентите по правило имат намаляване на абсолютния брой периферни лимфоцити (под 1200/mm3). Често в кръвната формула се открива увеличаване на броя на моноцитите. Еозинофилията присъства в около 20% от случаите и процентът й варира между 6 и 20. Споменават се пациенти с 90% полисегментирани еозинофили.
Брой на тромбоцитите, обикновено нормално, понякога показващо възходяща тенденция. Има случаи с 800 000 тромбоцити на mm 3 .

За учене лимфоцити, се използва тест за блатна трансформация за фитохемаглутинация. При локализирани форми на заболяването лимфоцитите реагират нормално, но в по-късните стадии на заболяването способността за трансформация е намалена (средно 50% в сравнение с нормата - 70% (Gociu et al.).
Чрез концентрация на периферна кръв Bouroncle открива клетки на Ходжкин и дори клетки на Щернбърг-Рийд.

Изследване на костен мозък при болест на Ходжкин не показва характерни промени. Костната биопсия може да покаже нодуларни лезии на Ходжкин, което показва медуларно определяне.

Реакция на затихване еритроцити увеличени по време на еволюционните фази на заболяването и нормални по време на пълни ремисии. Този анализ е ценен показател за наблюдение на пациентите. Кръвният фибриноген се развива паралелно със СУЕ, надвишавайки 400 mg/100 ml в еволюционни форми. Серумното желязо е намалено при голям брой пациенти (57%) и има значителна връзка между прогресията на стадия на заболяването и честотата на хипосидеремия (Ray et al.).

Дозировка суроватка мед и церулоплазмин показва по-високи цифри от нормалното. Тези цифри обаче трябва да се тълкуват с голямо внимание, тъй като те се увеличават при пациенти с бактериални инфекции, както и при жени, по време на лечението с орални контрацептиви. Протеинограмата не показва характерни промени; понякога се отбелязва растежът на a2-глобулини. Увеличението на серумните алкални фосфатази може да настъпи във връзка с чернодробното определяне и увеличаването на киселинните фосфатази във връзка с костната инвазия.

Техниката на изчерпателен преглед на пациента с болест на Ходжкин трябва да се включи определяне на имунното състояние чрез интрадермореакция за туберкулин или P.P.D., за гъбични антигени, както и тест за миграция на макрофаги.

Рентгенови изследвания предоставят ценни насоки за стадирането на болестта. Рентгенографиите на белите дробове показват медиастинални или паренхимни места. Рентгенографията на костите и изследването на барий на стомашно-чревния тракт разкриват определяния на тези нива. За общия контрол на пациента се извършват също урография и кавография, които заедно с лимфографията дават най-пълната картина на ганглиозните субфренични определения.

Лимфография, наскоро въведен в рутинното изследване на пациент с болест на Ходжкин, той се състои в инжектиране на ултрафлуиден контрастен агент в лимфните съдове на гръбната част на стъпалото. Това вещество потъмнява ингвиналната, илиачната и параорталната лимфни жлези. Засегнатите възли са увеличени в обем и потъмняват неравномерно, имат лакунарен и гранитен вид. Също така могат да се наблюдават шунтове между лимфните съдове и вените, както и промени в калибъра на лимфните съдове. Трябва да се има предвид, че аспектът на лимфографията не е патогномоничен и следователно няма значение за диагнозата, а само за стадиализацията.

Сцинтиграфски изследвания се използват все по-често за откриване на чернодробни, далачни и костни определяния. За чернодробна сцинтиграма се използват 131 I rose bengal, колоидна 198 Au, 99 Tc (технеций), колоиден сулфид. Възможно е да се открият увеличения в обема на органите, а дефектите на нодуларния пълнеж показват характерни определяния на болестта на Ходжкин на това ниво. Сцинтиграмата на далака, произведена със собствени променени и етикетирани 99 Tc хематии, предоставя ценна информация за обема на този орган, както и за възможни определяния, проявени под формата на възлови затъмняващи дефекти.

IN сцинтиграфска практика наскоро въведени радионуклиди, които са фиксирани специално. Проучванията с радиогалий (67Ga) се оказаха полезни за откриване на екстраанглионни определяния.

Спленектомия за болест на Ходжкин. През последните години, за да направят възможно най-точна инвентаризация на пациенти с болест на Ходжкин, специалистите прибягват до проучвателна лапаротомия със спленектомия, чернодробна биопсия и субфренични лимфни жлези. Хистологичните изследвания предоставят точна информация за разпространението на коремните лезии. По време на процедурата, на нивото на коремните лимфни възли, метални форцепс са прикрепени към определени области, което позволява рентгеново наблюдение на предизвиканите от лечението промени в обема.