Креатинин + урея + албумин + GFR (MDRD)

Главна информация

За оценка на бъбречната функция се използват серумен креатинин и скорост на гломерулна филтрация (GFR). Една от формулите за изчисляване на GFR е формулата MDRD (Модификация на диетата при изследване на бъбречните заболявания).

Изследването на концентрацията на серумен креатинин е задължителен метод за лабораторни изследвания. Поради зависимостта от редица фактори, определянето на серумна концентрация на креатинин е недостатъчно за оценка на бъбречната функция. Концентрацията на серумен креатинин зависи от производството на креатинин, секрецията и екстрареналната екскреция. Креатининът, циркулиращ в кръвта, се образува в мускулната тъкан. Средната скорост на образуване на креатинин е по-висока:

при мъжете,
сред младите хора,
при лица от черната раса.

Това води до разлики в серумните концентрации на креатинин в зависимост от възрастта, пола и расата. Изхабяване на мускулите придружено от намаляване на образуването на креатинин, което води до по-ниска концентрация на креатинин в кръвния серум, отколкото би се очаквало от нивото на GFR при пациенти с протеиново-енергийно недохранване с ХБН. Формирането на креатинин също се влияе от консумацията на месо, тъй като в процеса на готвене на месо, част от креатина се превръща в креатинин. Следователно, при пациенти на диета с ниско съдържание на протеини (вегетарианци), серумният креатинин е по-нисък от очакваното въз основа на нивото на GFR.

Креатининът се филтрира свободно в гломерулите, но също така се секретира в проксималните тубули. Следователно количеството креатинин, екскретирано с урината, е сумата от филтрирания и секретирания креатинин. Клирънс на креатинин (KKr) систематично надценява GFR, с други думи, KKr винаги е по-висок от GFR. Тези разлики варират от

40% при здрави индивиди, но все по-непредсказуеми при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Секрецията на креатинин се инхибира от някои често срещани лекарства като циметидин и триметоприм. При лица с нормална бъбречна функция, извънбъбречната екскреция на креатинин е минимална. Той се увеличава при пациенти с хронично бъбречно заболяване. При пациенти с тежко намаляване на бъбречната функция може да настъпи до две трети от общата дневна екскреция на креатинин поради неговата извънбъбречна функция елиминиране.

При нормален серумен креатинин са възможни значителни колебания в GFR, особено при възрастни хора. С остаряването както мускулната маса, така и KKr намаляват. Серумното ниво остава същото, но това не означава непроменена бъбречна функция.

По този начин повишеният серумен креатинин не е чувствителен индикатор за намалена GFR. Само 60% от пациентите с намалена GFR имат повишен серумен креатинин. С други думи, 40% от хората с намалена GFR имат серумни нива на креатинин в нормалните граници.

Най-точният показател, отразяващ функционалното състояние на бъбреците, е GFR. GFR може да се измери с помощта на ендогенни (инулин) и екзогенни маркери за филтрация, изчислени чрез клирънс на ендогенни маркери за филтрация (креатинин), или чрез формули, базирани на серумното ниво на ендогенните маркери (креатинин, цистатин С). Златният стандарт за измерване на GFR е клирънсът на инулина, който присъства в плазмата със стабилна концентрация, физиологично инертен, свободно филтриран в гломерулите, не се секретира, не се абсорбира, не се синтезира, не се метаболизира в бъбреците. Определянето на клирънс на инулин, както и клирънсът на екзогенни радиоактивни етикети (125I-йоталамат и 99mTc-DTPA), е скъпо и трудно се получава в рутинната практика. Разработени са редица алтернативни методи за оценка на GFR.

Тест на Реберг-Тареев

Измерването на 24-часовия креатининов клирънс (тест на Reberg-Tareev) изисква събиране на урина за определен период от време, което често е придружено от грешки и обременяващо за пациента. Този метод за оценка на GFR няма предимства пред изчисленията по формули. Изключение прави определянето на GFR за улици с необичайна диета или отклонения в мускулната маса, тъй като тези фактори не са взети предвид при разработването на формули. Използването на серумен креатинин за оценка на GFR предполага стабилно състояние на пациента, така че резултатите ще бъдат ненадеждни в някои случаи:

ако нивото на GFR се променя бързо - при остра бъбречна недостатъчност (ARF)
ако мускулната маса е необичайно голяма или малка - при спортисти или изтощени индивиди
ако приемът на креатин от храната е необичайно висок или нисък - при хора, които използват хранителни добавки с креатин или при вегетарианци.

По този начин тестът на Reberg-Tareev може да даде по-добра оценка на GFR от методите за изчисление в следните клинични ситуации:

Бременност
Екстремни стойности на възрастта и размера на тялото
Тежко протеиново-енергийно недохранване
Нарушения на скелетната мускулатура
Параплегия и тетраплегия
Вегетарианска диета
Бързо променяща се бъбречна функция
Преди да предписвате нефротоксични лекарства.

Методи за изчисляване за оценка на GFR и CCr

Формулите за изчисляване на GFR вземат предвид различни влияния върху производството на креатинин, те са лесни за използване, валидирани (техните стойности съвпадат доста точно със стойностите на референтните методи за оценка на GFR). При възрастни най-широко използваната формула е Cockroft-gault и формулата, получена в изследването MDRD (Модификация на диетата при изследване на бъбречните заболявания).

Предимствата на формулата MDRD са, че тя се получава от определянето на бъбречния клирънс на 125I-йоталамат при голяма група пациенти, както бели, така и черни, с широк спектър от бъбречни заболявания. Formula оценява GFR въз основа на телесната повърхност.

Има два варианта на формулата MDRD: пълен и кратък. За да се изчисли GFR съгласно пълната (оригинална) формула, са необходими редица биохимични параметри заедно със серумния креатинин (урея, албумин). За използване на съкратената формула MDRD са необходими само демографски данни (пол, възраст, раса) и серумен креатинин. Резултатите, получени при използване на двете формули, са сравними. Формулата на MDRD е валидирана (т.е. GFR, получен с нея, съответства на „златния стандарт“ - стойността на бъбречния клирънс на 125I-йоталамат) и може да се използва при пациенти на средна възраст с хронично бъбречно заболяване (среден GFR - 40 ml/мин/1, 73 м2), кавказка раса, при лица с и без диабетна нефропатия, при пациенти след бъбречна трансплантация, афроамериканци без бъбречно заболяване. Формулата не е валидирана и не трябва да се използва при деца (на 70 години) и други етнически групи или при хора с нормална бъбречна функция. Последното - липсата на точност при изчисляване на GFR при пациенти с нормална или леко намалена бъбречна функция - е основният недостатък на формулата MDRD. Точността на формулата не е установена при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, при пациенти с левокамерна дисфункция е доказано, че GFR 2