Класификация на нараняванията на ръцете и видовете хирургични операции

Изключително високата плътност на важни анатомични структури, характерни за ръката, както и голямо разнообразие от увреждащи фактори, определят астрономическия брой на възможните варианти на увреждане на сегмента. Поради тези причини, когато разработват класификации на нараняванията на ръцете, хирурзите са принудени да направят компромис, умишлено ограничавайки броя на идентифицираните групи наранявания и по този начин „създавайки“ слаби места в определена система за подчинение на знаците. По този начин всяка практическа класификация винаги е несъвършена до известна степен.

Правилната оценка на първото звено в условната верига от признаци (травма - операция - резултат) позволява на достатъчно обучен хирург да представи възможни варианти за хирургични решения и в зависимост от конкретните условия да направи най-добрия избор.

Всички наранявания на ръцете могат да бъдат разделени на основни групи: отворени, затворени и термични (Таблица 27.1.1).

Отворените наранявания на ръката са най-често срещани в клиничната практика (от 46 до 65% от общия брой сегментни наранявания). Сред тях могат да бъдат разграничени 5 хетерогенни групи наранявания (Таблица 27.1.2).

1-ва група. Намачкана травма на дисталните пръсти (ръката). Най-често се случва при работа на щанцоващи машини или с циркуляр с голяма ширина на зъбите.

При пълно смачкване (унищожаване) на меките тъкани и кости, хирургът е практически лишен от възможността да извърши консервираща операция.

В случай на нараняване на дисталните части на пръстите, той трябва да образува пън само ако дисталната част на пръста липсва. Когато пръстът е унищожен на нивото на основата на проксималните фаланги на II-V пръстите, при някои жертви може да се образува тясна ръка чрез отстраняване на повредения лъч.

Непълно раздробяване на тъканите се случва, когато пръстите са притиснати между две повърхности, като същевременно се поддържа достатъчно голяма празнина. В някои случаи това позволява на пръста да бъде спасен след рана и локално лечение.

2-ра група. Пълната дисекция на пръстите (ръката) се характеризира с пълното отделяне на тъканната част на пръста. Пръстът може да бъде спасен само чрез презасаждането му с възстановяване на кръвоносните съдове и други анатомични структури.

Терминът "реплантация" е използван за първи път от A. Carrel и C. Guttrie през 1906 г. В съвременната литература обикновено се разбира като операция, включваща възстановяване на кръвоносните съдове, която се извършва с пълно отделяне на сегменти на крайниците или тъканни участъци на друга локализация.

Ако по някаква причина презасаждането е невъзможно, тогава се образува пън. В някои случаи със загубата на първия пръст е възможна неговата първична кожно-костна реконструкция. Има съобщения за безплатна трансплантация на пръсти на ръката.

3-та група. Дисекцията на пръстите (ръката) е непълна. За разлика от отворените фрактури, непълните отлепвания включват онези наранявания, при които скелетните нарушения (фрактура или дислокация) се комбинират с пресичането на повече от половината меки тъкани около обиколката на сегмента. При значителен размер на запазения "мост" от меки тъкани, увреждането по своя характер се доближава до отворена фрактура, ако ширината на "моста" е минимална - до пълно отделяне.

Съответно, мащабът на хирургичната интервенция може да варира от първично хирургично отстраняване на раната (със или без остеосинтеза) до реваскуларизация на сегмента. Реваскуларизацията е операция, която включва съдов стадий, който се извършва с непълно отлепване на пръстите (ръката), отворени и затворени фрактури с нарушена периферна циркулация.

Междинно място между пълни и непълни откъсвания заемат случаите, когато в резултат на смачкване на тъкан част от сегмента (най-често пръстът) остава свързана с крайника чрез смачкано сухожилие и (или) нерв. Наличието на тази връзка формално изисква включването на такива наранявания в групата на непълните отряди. Въпреки това, поради отсъствието на функциониращи съдове в запазения мост на тъканта, реплантацията се изисква изцяло. Това, според някои хирурзи, дава основание да се обособят такива наранявания в отделна подгрупа, която може да бъде отнесена както към пълни, така и към непълни отряди.

Съвременната реплантационна хирургия предвижда по-подробно разделяне на всички ексфолиации на сегменти на крайниците в зависимост от естеството на увреждане на меките тъкани (гилотина, тяга, от смачкване, множествена, изстрел).

4-та група. Открити фрактури, дислокации и дефекти на костите на ръката. За разлика от непълните отлепвания с отворени фрактури (дислокации), скелетните наранявания са придружени от по-малко травма на меките тъкани, когато по-малко от половината от тях са пресечени по обиколката на сегмента. В тази връзка честотата на намеса върху съдовете и нервите в тази група е ниска, ампутациите се извършват по изключение и резултатите от лечението на пациентите са относително благоприятни.

В рамките на тази група наранявания може да се използва общоприетата класификация на фрактури (дислокации).

В 12,3% от случаите отворените фрактури се съчетават с наранявания на екстензорните и флексорни сухожилия и кожни дефекти (съответно 3,1%, 1,4% и 7,8%). Специфичността на тези наранявания определя целесъобразността на идентифицирането на подходящите подгрупи в тази група.

Като се вземе предвид изключително рядката поява на изолирани обширни дефекти на костите на ръката, тези наранявания, ако е необходимо, могат да бъдат обособени в една група.

Най-честата операция при костни фрактури е остеосинтезата. Присаждането на кости е относително рядко. С последствията от фрактури и луксации, индикации за операция могат да бъдат дисфункция на сухожилията и (или) развитие на персистиращи контрактури.

5-та група. Наранявания на меките тъкани. Нараняванията на меките тъкани представляват най-значителната и хетерогенна група наранявания, което изисква разпределяне на допълнителни подгрупи в нея, което показва локализацията на нараняванията.

1. Повърхностни рани по кожата. Като правило те не са трудни за лечение. По време на операцията обикновено се извършва шев (със или без хирургично отстраняване).

2. Дълбоки рани с увреждане на сухожилията, големите съдове и нервите на ръката.

Тези наранявания са обособени в отделна подгрупа поради факта, че всички съседни образувания, като правило, са повредени едновременно. Операцията може да включва поставяне на първичен или забавен шев върху сухожилията и/или нервите със или без микрохирургични техники. В тази подгрупа нараняванията на флексорни, екстензорни и нервни сухожилия могат да бъдат разграничени с допълнителна систематизация на нараняванията.

3. Дефекти на меките тъкани. Ограничени дефекти на тъканите на ръката могат да възникнат при различни видове наранявания (отворени фрактури, непълни и пълни отлепвания, дълбоки рани на меките тъкани), но тази подгрупа трябва да включва само тези случаи, когато се изисква пластична хирургия за затваряне на тъканния дефект.

Дефектите на меките тъкани могат да бъдат разделени на три основни типа: повърхностни, дълбоки и ръкавици. С повърхностен кожен дефект дъното му е представено от добре снабдени тъкани (фибри, фасции, мускули), поради което в повечето случаи може да се извърши пластична хирургия с разцепен или с пълна дебелина кожен присадка.

При дълбоки дефекти дъното на раната се формира от тъкани, които имат по-лошо кръвоснабдяване (кост, сухожилие, ставна капсула), а използването на прости кожни клапи не дава задоволителни резултати. Ако такъв дефект не може да бъде затворен с локални тъкани, тогава хирургът трябва да използва сложни, добре снабдени клапи. В зависимост от конкретните условия, тези клапи могат да бъдат локални, от съседни на лезията и отстранени анатомични области, върху педикулата и свободни. Трансплантацията на последната се извършва с налагането на микроваскуларни анастомози. Дефектите на сухожилията и нервите се елиминират наведнъж или на етапи.

Специална група наранявания, обикновено изключително трудни за лечение, се образуват от дефекти на „ръкавици“ в кожата на ръката и пръстите. Тези наранявания възникват, когато ръката (пръстите) попадне в движещи се механизми, когато кожата се отстранява с „чорап“, и са два вида: пълни и непълни. При пълни дефекти на ръкавиците кожата се губи, докато скелетът на пръста обикновено се запазва. При този тип нараняване хирурзите са принудени да извършват сложна многоетапна пластична хирургия и функционалните резултати често са незадоволителни.

При непълни дефекти на ръкавиците се запазва връзката на клапата с пръста в дисталните му части. В този случай понякога може да се извърши реваскуларизация на клапи и пръсти.

Съвременната хирургия на ръцете изисква диференцирана оценка на състоянието на кръвообращението в пръстите, което винаги се нарушава от смачкване и пълно отделяне. При 3-5-те групи наранявания се предполага, че посочват естеството и степента на нарушения на периферното кръвообращение.

Затворените наранявания на ръцете (фрактури, дислокации, натъртвания и наранявания на сухожилията) са по-редки и представляват около една трета (33,7%) от всички наранявания на сегмента. При тези наранявания понякога се наблюдава декомпенсация на периферното кръвообращение, което е свързано с тромбоза или подкожно разкъсване на големите съдове.

Термичните наранявания на ръката (изгаряния и измръзване) са специфичен вид нараняване, което се лекува от специалисти в областта на термичните наранявания.

Важно е да се отбележи, че горната класификация на нараняванията на ръцете включва използването на общоприети подчинени системи за тяхната оценка (класификация на фрактури, дислокации, наранявания на сухожилия и нерви, видове и степен на нарушения на периферното кръвообращение) и е предназначена да насочва хирург в огромно разнообразие от взаимосвързани признаци. Това може да се превърне в основата за оптимизиране на алгоритмите на хирургичните действия, като се вземат предвид последните постижения в хирургията.