Използването на Actovegin при лечението на диабетна полиневропатия

Постоянното нарастване на честотата на захарен диабет (СД) по света стимулира развитието на съвременни медицински технологии, които допринасят за по-добър контрол на нивата на глюкозата при пациентите и увеличаване на продължителността на живота им. Обратната страна на този процес е увеличаването на тежестта от усложнения на захарния диабет, голям дял от които принадлежи на диабетната полиневропатия.

Диабетната полиневропатия се определя от наличието на симптоми, указващи увреждане на периферната нервна система при лица с диабет, като се вземе предвид изключването на други причини за полиневропатия. Може да се прояви с признаци на увреждане както на соматичната, така и на автономната нервна система. Освен това разнообразието от техните комбинации е толкова голямо, че създава определени трудности при класифицирането на диабетната полиневропатия. В момента в европейските страни най-често използваната класификация, предложена от Томас П. К. и по-късно модифицирана. Той включва три основни форми: остра, генерализирана симетрична полиневропатия и фокални или мултифокални невропатии.

Дисталната симетрична сензомоторна полиневропатия (DPN) е най-често срещана в клиничната практика като вариант на генерализирана симетрична полиневропатия.

Разпространение на DPN и прогностична стойност
Напоследък има все повече доказателства за много по-голямо разпространение на DPN, отколкото се смяташе досега. По този начин, проучвания, проведени в Германия [1], регистрират признаци на DPN при 28% от пациентите с диагностициран диабет, при 13,0% от пациентите с нарушен глюкозен толеранс, при 11,3% от пациентите с нарушена гликемия на гладно и при 7,4% при лица с нормална глюкоза толерантност. Според руски данни [2] DPN се открива при почти 50% от пациентите с диабет. Такива високи цифри в сравнение с европейските данни очевидно са свързани с недостатъчно ниво на ранна диагностика и лечение, както и с разпространението на тежки DPN.

Най-значимите етиологични фактори при развитието на DPN са продължителността и тежестта на диабета, недостатъчен гликемичен контрол, затлъстяване, артериална хипертония, възраст, тютюнопушене, дефицит на инсулин и дислипидемия [3]. Съобщава се, че такива диагностични параметри на DPN като скоростта на разпространение на възбуждането по нерва и прагът на вибрационна чувствителност заедно с албуминурия могат да служат като маркер за смъртност при пациенти с диабет [4, 5]. Проучването DIAD [6] показа, че сензорните дефицити и невропатичната болка са независими предиктори за сърдечна смърт или нефатален миокарден инфаркт. Повишеният праг на вибрационна чувствителност (> 25 V, поне на един крак) също предсказва развитието на невропатични язви на краката, което е една от най-честите причини за хоспитализации и ампутации на крака при пациенти с диабет [7].

Механизмите на развитие на диабетния DPN са много разнообразни, но тъй като е доказано, че ендоневралната съдова недостатъчност се развива при захарен диабет, което води до последваща исхемия и хипоксия, генериране на реактивни кислородни видове (оксидативен стрес), съдовия компонент на развитието на този усложнението е признато за едно от водещите [8]. Струва си да се отбележи, че механизмите на развитие на диабетна енцефалопатия също са свързани с метаболитни нарушения и вторична съдова патология и в този случай не само увреждането на микроциркулационните съдове е от голямо значение, но и развитието на процеса на ранна атеросклеротична увреждане на големи мозъчни съдове [9,10].

Патогенетична терапия.
Актовегин

Като патогенетична терапия при пациенти се използват антиоксидантни лекарства и тиаминови препарати, които чрез нормализиране на метаболитните процеси подобряват реологичните свойства на кръвта и следователно притока на кръв в системата за микроциркулация [11, 12, 13]. Предписването на тези лекарства е традиционно за съвременната медицина и е натрупан голям опит при използването им в DPN.

През последните години използването на Actovegin за лечение на късни усложнения на диабета представлява голям интерес. Актовегин е депротеинизиран хемодиализат, получен чрез многоетапна ултрафилтрация. Съдържа само физиологични компоненти:

  • електролити (хлориди, фосфати);
  • микроелементи (Na, K, N, Mg, Ca, Cu);
  • междинни продукти на протеиновия метаболизъм и производни на нуклеинови киселини (аминокиселини, олигопептиди, нуклеозиди);
  • междинни продукти на въглехидратния и мастния метаболизъм (IFO-инозитол-фосфат-олигозахариди, гликосфинголипиди).

    Actovegin не съдържа протеини и други примеси, което обяснява добрата му поносимост. Лекарството се използва широко от няколко години и през това време не се съобщава за странични ефекти, свързани с имунния отговор на приложението на лекарството. Тестовете за токсичност, проведени върху мишки и други животни, показват, че при интравенозно приложение настъпва остър токсичен ефект, когато максималната терапевтична доза е надвишена с повече от 50 пъти.

    Ефективността на Actovegin се дължи на неговото многопосочно действие. Лекарството има антихипоксичен ефект (подобрява транспорта на глюкоза и кислород, предотвратява развитието на ацидоза вътре в клетката, увеличава синтеза на АТФ); антиоксидантен ефект (повишава активността на супероксиддисмутазата, неутрализира реактивните кислородни видове); сложен метаболитен (подобрява работата на вътреклетъчните ензимни системи, индиректно увеличава синтезиращата протеина функция на клетките, има имуномодулиращ ефект). Актовегин също насърчава процесите на възстановяване и регенерация и ускорява реваскуларизацията на исхемичните зони.

    Експериментална база
    От експериментални проучвания е известно, че Actovegin има инсулиноподобна активност [14], ефектът му върху метаболизма на глюкозата започва 5 минути след интравенозно приложение и пикът на действие се открива след 120 минути. Поради факта, че Actovegin модулира активността на вътреклетъчния трансфер на глюкоза [15], липолизата се активира.

    Също наскоро лабораторни проучвания с използване на невронални клетки показаха (M. Elmlinger et al., In press), че Actovegin увеличава броя на невроните, общия брой на техните синаптични връзки, потиска апоптозата и намалява явленията на оксидативен стрес в невроните. При плъхове с индуциран диабет, след прилагането на Actovegin, се отбелязва значително подобрение в тестовете, характеризиращи нервната проводимост, както и резултатите от цитологичния анализ на интраепидермалната плътност на нервните влакна. Тези и подобни проучвания доказват, че подобрението в хода на експерименталната диабетна невропатия настъпва в резултат на антиапоптотичното действие на Actovegin и по този начин предоставят обосновка за клиничната употреба на лекарството.

    Клинични изследвания
    Проведени са много клинични проучвания с Actovegin. Така W. Jansen и E. Beck демонстрират в двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване подобрение на състоянието при повечето от 70 пациенти с диабетна полиневропатия 8 седмици след началото на лечението [16]. Беше отбелязано, че оптималният ефект е постигнат след 16 седмици терапия с Actovegin.

    В работата на Yavorskaya V.A. et al. [17] в открито проучване, използвано Actovegin за лечение на DPN при 24 пациенти с диабет тип 1 и 2 под формата на ежедневни инфузии в продължение на 20 дни. Отбелязано е подобрение в клиничното състояние на пациентите: синдромът на болката намалява, чувствителността и сухожилните рефлекси се увеличават, мускулната сила се увеличава.

    Използването на Actovegin в комплексното лечение на 33 пациенти със синдром на диабетно стъпало с различна тежест показва, че добавянето на лекарството към традиционното лечение допринася за бързото облекчаване на синдрома на болката и ускоряване на процесите на гранулиране и епителизиране на язви с тяхното зарастване [18].

    В изследването на F.E.Morgoeva et al. изследва ефективността на интравенозната монотерапия с Actovegin при пациенти с диабет тип 2. Проучването показа, че лечението с Actovegin, намалявайки тежестта на оксидативния стрес и подобрявайки състоянието на микроциркулационната система, води до регресия на клиничните прояви на DPN (положителни и отрицателни невропатични симптоми), което се потвърждава от подобряване на обективните показатели на функционалното състояние на периферните нерви (ЕМГ и количествено сензорно тестване).

    Основните крайни точки на проучването са TSS (Общ резултат на симптомите) и вибрационен праг. Комбинираната оценка на симптомите на невропатия на долните крайници (NIS-LL, Neuropathy Impairment Score на долните крайници) е избрана като вторична крайна точка. Качеството на живот също се определя с помощта на въпросника SF-36 (втората версия, валидирана на езика на страната, в която е проведено изследването), прага на вибрационна чувствителност и др.

    В края на периода на изследване, DPN симптомите (болка, парене, парестезия, изтръпване), измерени количествено чрез TSS скалата, са значително намалени в сравнение с плацебо (p 1). Сравнението на съотношението цена-ефективност при лечението на DPN с тиоктова киселина и Actovegin показа икономическото предимство от предписването на тиоктова киселина за краткосрочна терапия (21 дни). Въпреки това, при продължителна терапия (5-6 месеца), използването на Actovegin се оказа по-икономично.

    По този начин, Actovegin е лекарство с доказано терапевтично действие при DPN. Понастоящем няма достатъчно данни, за да се демонстрират фармакоекономическите ползи от Actovegin при тази патология. Тази ситуация със сигурност изисква непрекъснато проучване и разработване на рентабилни стандарти за лечение на диабетна полиневропатия.

    ЛИТЕРАТУРА