Изкуствен пневмоторакс

Изкуственият пневмоторакс е метод за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, който се състои във въвеждане на въздух в плевралната кухина и осигуряване на създаването на въздушна междина (газови мехурчета) между плевралните слоеве за дълъг период от време.

В резултат на изкуствения пневмоторакс еластичното напрежение на белодробната тъкан намалява, лимфата и кръвообращението в белия дроб се променят, създават се благоприятни условия за лечение на туберкулоза, по-специално каверните се срутват.

Изкуственият пневмоторакс се използва за инфилтративна и фокална белодробна туберкулоза във фаза на разпадане, кавернозна белодробна туберкулоза, както и при липса на ефект след провеждане в продължение на 4-6 месеца. антибактериална терапия. Понякога изкуственият пневмоторакс се използва и при оказване на спешна помощ, за да се спре белодробното кървене.

Въвеждането на въздух в плевралната кухина (надуване) се извършва със специални устройства, които използват принципа на комуникиращите съдове. Апаратът се състои от два прозрачни градуирани балона. Манометърът е представен от U-образна тръба, пълна с оцветена вода (за контраст). По характера на флуктуацията на течността в манометъра се преценява, че иглата е в плевралната кухина (фиг. 1).

Фигура: 1. Налагане на изкуствен пневмоторакс (диаграма). Краят на иглата е в плевралната кухина. Манометърът показва отрицателно налягане в плевралната кухина: 1 - плевра; 2 - бял дроб; 3 - диафрагма; 4 - манометър. Фигура: 2. Десностранно изкуствен пневмоторакс. Разпадането на кухината (1) се предотвратява чрез плеврални сраствания (2).

За кабинет на пневмоторакс се отделя светла, топла стая. В офиса има операционна маса или твърда кушетка. Въвеждането на въздух в плеврата се извършва при пациент, легнал на здрава страна. Под главата на пациента се поставя плоска възглавница, под страната се поставя валяк; ръката от възпалената страна се поставя върху главата, което заедно с ролката осигурява максимално разширяване на междуребрените пространства. Спринцовка с игли, стерилен материал, ампули с кофеин, кордиамин, промедол, 1% разтвор на новокаин, 2% разтвор на хлоралхидрат се съхраняват в аптечния кабинет на кабинета.

За пробиване се използват игли с размер 2 или 3, за предпочитане платина, стерилизирани чрез калциниране. Пневмотораксният апарат се стерилизира поне веднъж месечно, което се записва в паспорта. Метални и стъклени части на устройството (кранове, канюли), гумени тръби се стерилизират чрез кипене или в автоклав. Чистотата на издухания въздух се осигурява от памучни филтри, които се сменят на всеки 15 дни. Подвижният филтър пред иглата се сменя ежедневно. Преди пункцията кожата на пациента се третира с алкохол или йод. При първоначалното налагане на изкуствен пневмоторакс се инжектират 200-300 ml въздух. След въвеждането в плевралната кухина на всеки 50-100 ml въздух, налягането се контролира с манометър. След отстраняване на иглата мястото на пункцията се третира с йод. В първия ден на инфлацията пациентът е в режим на легло и се нуждае от надзор на персонала. Ефектът от първичното наслагване се проследява рентгенографски. С образуването на газовия балон режимът на пациента се разширява. Основната част от курса обикновено се провежда амбулаторно с честота на инфлация 1 път на 7-10 дни. Продължителността на лечението с изкуствен пневмоторакс е 1,5 години. Прекратяването на пневмоторакс се препоръчва в болница или санаториум.

Понякога не е възможно да се създаде ефективен пневмоторакс поради наличието на плеврални сраствания (фиг. 2). Не винаги е възможно да се елиминират срастванията дори чрез тяхното интраплеврално унищожаване (изгаряне на срастванията с термокутер). В тези случаи изкуственият пневмоторакс се спира и се използват други методи за хирургично лечение на туберкулоза.

Изкуственият пневмоторакс е един от методите на колапсната терапия, който се състои във въвеждане на въздух в плевралната кухина. Използва се при лечение на белодробна туберкулоза (главно с пресни деструктивни форми).

Клиничен изкуствен пневмоторакс, предлаган от Форланини (S. Forlanini, 1882).

Въпреки настоящата успешна употреба на антибиотична химиотерапия, изкуственият пневмоторакс все още остава в експлоатация в клиниката, въпреки че показанията за лечение са се променили (вж. По-долу). Използват се както едностранни, така и двустранни изкуствени пневмоторакси.

След изкуственото образуване на интраплеврален въздушен мехур със запазване на отрицателното налягане в плевралната кухина, белият дроб постепенно се срива поради селективна еластичност (фиг. 1) и контрактилитет, присъщи на белите дробове (Ф. А. Михайлов). На първо място, засегнатите области на белия дроб се срутват; здравите сегменти, които са запазили еластичност, остават относително изправени, ефирни при условия на отрицателно вътреплеврално налягане. При изкуствения пневмоторакс обаче белият дроб претърпява относителна имобилизация, дихателните обемни трептения на белия дроб намаляват, тоест органът се поставя в условия на относителна функционална почивка. Селективният колапс на белия дроб е придружен от лимфостаза. В резултат дисперсията на микобактерията туберкулоза е ограничена и се стимулира развитието на съединителната тъкан. По този начин репаративните процеси се засилват и в засегнатите области ексудативните промени се абсорбират и отстъпват място на фиброзни. В този случай има постепенно разпадане и зарастване на кухините. Рубцови промени се появяват както в лезиите, така и в срутената перифокална зона.

Фигура: 1. Някои опции за местоположението на газовия балон: 1 - еднакво; г - частичен пневмоторакс; 3 - частичен пневмоторакс със стегнати сраствания (за коригиране); 4 - отрицателно селективен пневмоторакс; 5 - положително селективен пневмоторакс с ателектаза.

В пред-антибактериалния период постигането на пълния клиничен ефект от терапевтичния изкуствен пневмоторакс изискваше 2-3 години или повече. В момента, когато лечението с изкуствен пневмоторакс се комбинира с химиотерапия, този период е намален до 1,5-2 години. В допълнение, усложненията на изкуствения пневмоторакс с пневмоплеврит са по-редки.

Методология и техника. Устройството за изкуствен пневмоторакс се състои от два комуникиращи и движещи се един спрямо другите съдове, единият от които е изпълнен с въздух за въвеждане в плевралната фисура. Газът се въвежда през платинена игла под контрола на манометър за вода, включен в конструкцията на апарата (фиг. 2).

Фигура: 2. Апарат за налагане на изкуствен пневмоторакс от завода в Красногвардеец: 1 и 6 - държачи за балони; 2 и 7 - метални стелажи; 3 - гумена тръба, свързваща цилиндрите; 4 - гумена тръба с канюла; 5 - дървена основа; 8 - U-образен манометър със скала; 9 - разпределителен клапан; 10 - панел.

Първичното налагане на изкуствен пневмоторакс се извършва при условия, подходящи за работната среда. Пациентът се поставя на здрава страна и операционното поле се избира, като се вземе предвид локализацията на лезията (ако е възможно извън нея). Пункция на гръдната стена се извършва в съответното междуребрие, по-често в IV или V, между аксиларните линии. Когато върхът на иглата се вкара в плевралната пукнатина, на манометъра се появяват изразени флуктуации, отразяващи колебания в интраплевралното отрицателно налягане, които позволяват бавно инжектиране на газ в началото под смукателния ефект на белия дроб (фиг. 3) . При първоначалното налагане на изкуствен пневмоторакс се инжектират 200-300 ml газ. След въвеждането на всеки 50 или 100 ml газ, налягането се контролира с манометър. Ефектът от първичното наслагване се проследява рентгенографски. На следващия ден въвеждането на газа се повтаря. След това инфлацията се извършва през ден, след 2-3 дни и накрая след 10 дни или повече под рентгенов контрол на скоростта и качеството на белодробния колапс и като се вземат предвид показанията на манометъра. Оптималният (терапевтично ефективен) размер на газовия балон се запазва за 1-2 години.

Показания и противопоказания до налагането на изкуствен пневмоторакс са се променили, тъй като в момента значителен брой пациенти се излекуват с помощта на химиотерапия в условия на подходящ хигиенен и диетичен режим.

Независимо от това, терапевтичният пневмоторакс е показан и ефективен при някои пресни процеси с инфилтративен характер с разпад, рентгенологично обусловен или бактериологично потвърден (микобактерия туберкулоза в храчки); с ограничено разпространение с инфилтративни слоеве и разпад; с изразени кавернозни лезии без значителна фиброза и плеврално засягане (фиг. 4), както и по реда на спешна помощ за белодробна хемоптиза и кървене, когато се установи техният източник.

Противопоказания: чести фиброзно-кавернозни и циротични лезии на белите дробове, особено със симптоми на белодробна сърдечна недостатъчност; директно субплеврално разположение на кухината; генерализирани форми на туберкулоза с увреждане на други органи (черва, бъбреци и др.); феномени на кахексия.

Лечението на белодробната туберкулоза обикновено започва с антибиотична терапия и то само ако е в рамките на 4-6 месеца. няма положителни резултати, трябва да прибегнете до изкуствен пневмоторакс, като същевременно продължите химиотерапията с лекарства, към които е запазена чувствителността на микобактерията туберкулоза (Д. Д. Асеев).

Корекция на изкуствен пневмоторакс при недостатъчен колапс на засегнатия бял дроб поради плеврални сраствания се извършва по метода на плевроскопията и изгарянето на срастванията по Якобеус; в случаите, когато тези сраствания са пречка за колапса на белия дроб, трябва незабавно да прибегнете до операция.

Усложнения. Най-честото усложнение е пневмоплеврит, който обикновено се появява в първите месеци след налагането на изкуствен пневмоторакс. Други усложнения на изкуствения пневмоторакс са травматичен пневмоторакс, дължащ се на пункция на белия дроб, подкожен и медиастинален емфизем, въздушна емболия, нарушен колапс и последващо недостатъчно разширяване на белия дроб. Вижте също Колапсна терапия, Белодробна туберкулоза, лечение.

Фигура: 3. Налагане на изкуствен пневмоторакс (схематично). Манометърът показва отрицателно налягане в плевралната кухина; позицията на иглата е видима. Долната фигура показва структурата на гръдната стена (надлъжен разрез); 1 - кожа; 2 - междуребрени мускули; 3 - периплеврално пространство; 4 - париетална плевра; 5 - висцерална плевра; 6 - подкожна тъкан.
Фигура: 4. Ефективен десен едностранен изкуствен пневмоторакс: 1 - рентгенова снимка преди налагането на изкуствен пневмоторакс (кухина в субклавиалната зона); 2 - томограма на кухината на същия пациент преди налагането на изкуствен пневмоторакс; 3 - рентгенова снимка след налагането на изкуствен пневмоторакс (кухината не е определена); 4 - томограма на същия пациент след налагането на изкуствен пневмоторакс.