История на случаите - Педиатрия (план за история на случая)

I. Паспортни данни

Дата и година на раждане

Адрес за постоянно пребиваване

Дата и час на прием в клиниката

Коя институция е насочена

Диагноза по направление

Оплаквания при постъпване

Информация за развитието на това заболяване.

От колко време се счита за болен, как се е развила болестта, какво лечение е проведено и т.н. (подробно до момента на надзора).

1. Антенатален период.

От каква бременност е родено детето, какъв вид раждане. Курсът на реална бременност (токсикоза, тежест, инфекциозни заболявания, лекарства, заплаха от спонтанен аборт, мерки за нейната профилактика, хранене на бременна жена, професионални рискове, как е извършена антенаталната профилактика на рахит).

Ходът на раждането: продължителност на период I, период II, период III, акушерски интервенции, естеството на околоплодните води, оценка на новороденото по скалата на Apgar.

Броят на предишните бременности, спонтанни аборти, мед. аборт.

Курсът на предишната бременност.

Брой раждания, ход на предишно раждане.

Децата са починали (на каква възраст и от каква болест).

Заключение за развитието на детето в антенаталния период.

2. Неонатален период.

Продължително, преждевременно, тегло при раждане.

Дължина при раждане в см. Извикана веднага след съживяване.

Степен на задушаване (мерки за съживяване).

Жълтеница (показания на билирубин, терапевтични мерки и др.).

Родова травма, на кой ден детето е изписано вкъщи, с тегло в гр. Останалата част от пъпната връв падна за един ден, пъпната рана зарасна за един ден. Бях прикрепен към гърдите ми за часове.

Минали заболявания през неонаталния период.

Заключение за развитието на детето през неонаталния период.

3. Хранене на бебето.

В момента тя е ___ сестра. Допълнителното хранене беше въведено на ___ месеца под формата на ___ до ___ ml. Отбит на ___ месеца. Хранене на детето в момента (за деца над една година).

Заключение за хранене на бебето.

4. Информация за динамиката на физическото и психомоторното развитие.

Когато започнах да държа главата си, да седя, да стоя.

Развитие на речта: тананикане, първи думи, първи изречения.

Динамика на растежа на височината и теглото.

Тегло, текуща височина. Започва да посещава ясли на възрастта, детска градина. Отношение към други деца. Училищно представяне.

Заключение за психомоторното развитие, физическото развитие на детето.

5. Информация за превантивни ваксинации.

Кога и какви ваксинации са направени, как е бил периодът след ваксинацията.

6. Минали заболявания.

Какво и кога сте страдали, как протича болестта, усложнения, лечение, алергични реакции, какви храни, лекарства.

7. Жилищни и битови условия.

Грижи за деца, жизнено пространство, неговите характеристики, икономическа сигурност, семейни отношения.

8. Информация за семейството на детето.

ПЪЛНО ИМЕ. Възраст. Образование. Професия. Броят на децата в семейството: а/баща, б/майка. Здравословното състояние на бащата, майката, близки роднини. Професионални опасности и лоши навици на бащата, майката.

III. ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ.

Общото състояние на детето. Тегло. Растеж. Обиколка на главата, гърдите.

Кожа (цвят, пигментация, обриви, тяхното естество, кръвоизливи, петехии, екхимоза, обрив от пелени, себорея, пиодермия, екзема, изпотяване, млечна струпея и др.).

Лигавици (цвят, кръвоизлив, плака, обрив и др.).

Подкожна тъкан (изтъняване, отлагане на излишни мазнини, склера).

Подуване (тяхната локализация, тежест, по-лошо вечер, сутрин).

Мускулна система (слабо развита, задоволителна, добре развита, мускулни малформации, атрофия, хипертрофия, хипотония, хипертония, миотония, парализа, пареза и др.).

Лимфни възли (техният брой, размер, консистенция, подвижност и др.).

Скелетна система (видима деформация на костите на крайниците, гръбначния стълб, скъсяване на крайниците, формата на черепа: долихоцефална, мезокраниум, брахикрания, микроцефалия, краниостеноза, размер и др.).

Размерът на фонтанелата, гъвкавостта на нейните ръбове, гъвкавостта на тилната кост, мъниста, "гривни".

Стави: форма, болезненост, характер на болезненост, подуване, хиперемия, обхват на движение.

Афония, пресипналост, пресипналост, назалност.

Форма на гърдите: рахит, асиметрична, фуниевидна, бъчвовидна, деформирана, малформации.

Дишане: хрипове, хрипове, хрипове, бълбукане, стенене, през носа, отворена уста.

Броят на дихателните движения в минута, естеството на дишането (ускорено, ритмично, повърхностно, намалено, задълбочено, хаотично, Cheyne-Stokes, Biot, Kusmaul и др.).

Участието на спомагателните мускули в акта на дишане.

Участие на крилата на носа в акта на дишане. Задух: инспираторен, експираторен, смесен.

Степента на дихателна недостатъчност.

Палпация на гръдния кош.

Аускултация на белите дробове: дишане - везикуларно, твърдо, отслабено; бронхиални хрипове - мокри (фино мехурчета, средни мехурчета, големи мехурчета, крепитус), сухи (бръмчене, жужене, плеврален шум от триене).

Пулс - честота, ритъм, пълнене, напрежение.

Изследване на сърдечната област: сърдечен импулс, видим за окото, невидим, сърдечна гърбица и др.

Усещане за сърдечната област: апикален импулс, котешко мъркане.

Граници на сърцето: относителна и абсолютна сърдечна тъпота.

Храносмилателни и коремни органи.

Устна лигавица: цвят, обриви, язви и др. Сводове на фаринкса: бледи, хиперемирани, обриви, плаки, филми, инфилтрация и др.

Език: набези, данъчно облагане, „географски“ език, не и т.н.

Зъби: горни, долни, броя им, когато започнаха да никнат, кариозни зъби, необичайно разположени зъби и т.н.

Сливици: форма, размер, цвят, наличие на филми, техния характер, лакуни, гнойно отделяне при натискане и др.

Течност в коремната кухина: дали или не, колко.

Черен дроб: размер при палпация и перкусия, болезненост, кой ръб.

Далак: осезаем или не, неговият размер, повърхностен характер, чувствителност и др.

Пикочно-полова система: честота, забавяне, болезнено уриниране, количеството урина на ден, нейният цвят, мирис, симптом на Пастернацки, размерът на външните гениталии и др.

Психично състояние, емоции, вегетативни реакции, рефлекси Менингиални симптоми: скованост на врата, стр. Курнига, с. Брудзински и др.

Състояние на зрение, слух, обоняние, вкус и др.

Предварително заключение (обобщение на диагностиката).

IY. Данни от лабораторни и инструментални изследвания.

Оценка на резултатите от лабораторни и инструментални изследвания.

Графично представяне на симптомите и лечението на заболяването (температурен лист).

Дата Данни за преглед на пациента Назначавания

YI. Диференциална диагноза.

YII. Диагнозата и нейната обосновка (окончателна диагноза).

Диагнози според класификацията на болестите.