Интравезикална химиотерапия като компонент на лечение и профилактика на мултифокален рак на пикочния мехур (М.Ф. Поляничко, С.И. Гончаров, В.П. Задьорин)

Основната причина за незадоволителните резултати от лечението на пациенти с мултифокален рак на пикочния мехур е високата честота на рецидиви, които се появяват при 40-50% от пациентите през първата година от проследяването.

Това се дължи на дифузния характер на неопластичните промени в епитела на пикочния мехур, възможността за имплантиране на отделни туморни клетки по време на операция (Matveev B.P. et al., 1984).

Всичко това прави, заедно с усъвършенстването на техниката на абластично отстраняване на тумори, целенасочено търсене на средства, способни да действат върху визуално непроменените уротелиум или туморни клетки, останали след операцията.

В момента системната и регионална химиотерапия се използва като независим метод на лечение и като компонент на комбинираната терапия (Korolchuk V.P., 1978; Matveev B.P. et al., 1984; Llopis V. et al., 1986; Schulman S., 1980).

Системната употреба на химиотерапевтични лекарства обаче често причинява сериозни усложнения от кръвта и други органи и системи на тялото.

За повърхностни тумори на пикочния мехур, които рядко метастазират, е за предпочитане да се използва интравезикална химиотерапия, при която токсичният ефект е краткотраен и имунологичната активност на организма не намалява, въпреки големите дози химиотерапия.

Това се потвърждава от микроскопско изследване на тумора (след въвеждането на 200 mg Thio-TEP и 2000 mg 5-флуороурацил), което показва изразени дистрофични промени в ядрата на туморните клетки и цитоплазмата: кариолиза, фрагментация на мембраната, намаляване в броя на рибозомите (Polyanichko MF, et al., 1982).

Интравезикалната монохимиотерапия с големи дози алкилиращи агенти е започнала от нас през 1965 г. (Polyanichko MF, 1966) с въвеждането на 1000 mg циклофосфамид или 100-150 mg Thio-TEP. Впоследствие те започват да се прилагат в същите дози, редуващи се с 1000 mg 5-флуороурацил преди операцията (Polyanichko M.F., Rasskazov G.K. 1971) и в още по-големи дози (2000 mg циклофосфамид и 2000 mg 5-флуороурацил) във времето на трансуретрална електрокоагулация на тумори (Zaderin VP, Polyanichko MF, 1983).

Целта на това проучване е да се определи по-ефективен вариант на интравезикална химиотерапия за мултифокални тумори на пикочния мехур. Нашите наблюдения засягат 113 пациенти с мултифокален рак на пикочния мехур, които са получили интравезикална химиотерапия. За определяне на разпространението и стадирането на заболяването преди операцията е използван онкосиндром, специфичен за повърхностна инвазия - T] —T2 (Поляничко М.Ф., 1981).

В съответствие с това, 41 пациенти са наблюдавани в стадия Ti и 72 пациенти са наблюдавани в Tr. Хистологичното изследване разкрива високо диференциран преходноклетъчен карцином при 37 пациенти, умерено диференциран - при 62 и слабо диференциран - при 4.

Пациентите бяха разделени на четири групи в зависимост от възможността за лечение. Група 1 се състоеше от 38 пациенти с множество повърхностни тумори (Ti - T2), които бяха инжектирани интравезикално два пъти с интервал от три дни, 1000 mg циклофосфамид и 5-флуороурацил преди операцията. Месец след операцията е проведен курс на интравезикална химиотерапия: по схемата 1000 mg циклофосфамид и 1000 mg 5-флуороурацил веднъж седмично в продължение на месец.

След това циклофосфамид и 5-флуороурацил в същите дози I веднъж месечно в продължение на една година. Рецидивите в тази група 1 година след операцията са при 3 (7,9%), след 2 - при 7 (18,4%) пациенти.

Пациенти от 2-ра група (25) също са получавали два пъти преди операцията циклофосфамид и 5-флуороурацил, по 1000 mg всеки. Месец след операцията им се предписват 50 mg адриабластин веднъж седмично № 4. След това адриабластин 30 mg интравезикално веднъж месечно в продължение на една година. През годината пациентите от тази група не са имали рецидиви, две години след операцията при 3 (12,0% от пациентите са имали рецидив).

Група 3 се състои от 30 пациенти, на които е отказано радикално хирургично лечение поради тежка съпътстваща патология. Интравезикално се инжектират циклофосфамид и 5-флуороурацил, 1000 mg два пъти седмично, 6-10 инстилации. В рамките на една година, в зависимост от поносимостта, всеки пациент получава от 1 до 3 курса.

В 7 (23,3%) случая туморите след лечение намаляват с 50% или повече, което дава възможност за извършване на трансуретрални операции с пълно отстраняване на тумори. При 12 (40,0%) пациенти след лечението процесът се стабилизира и ремисията продължава средно 15 месеца.

Четвъртата контролна група включваше 20 пациенти с мултифокален рак на пикочния мехур (Т, Т2), които бяха подложени само на радикална операция. През 1-ва година рецидив се наблюдава при 8 (40,0%) пациенти, след 2 години - при 12 (60,0%).

По този начин, въз основа на това проучване, можем да направим предварително заключение, че за да се предотврати рецидив на рак на пикочния мехур, е необходимо да се проведе пред- и следоперативна интравезикална химиотерапия.

Най-ефективният интравезикален режим на химиотерапия е комбинация от циклофосфамид (1000 mg), 5-флуороурацил (1000 mg) и адриабластин (30-50 mg), които се прилагат два пъти преди операцията и ежемесечно в продължение на една година след операцията.

При функционално неоперабилни пациенти с мултифокален рак на пикочния мехур мултикурсовата интравезикална химиотерапия може да стабилизира процеса в 40% и в 23,3% от случаите да намали туморите с 50%, което направи възможно впоследствие да ги отстранят трансуретрално.