Инфектирана рана на горния крайник - анамнеза

ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ

НОВОСИБИРСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ NGMA

Болни: Волков Сергей Александрович

Диагноза: инфектирана рана на задната повърхност на дясната лакътна става. Съпътстващи заболявания: анкилоза на лакътната става, дифузна макулна остеопороза на дясната лакътна кост.

Ръководител на катедрата: проф. В. Атаманов.

Ръководител: проф. Кузнецов В.Е.

Куратор: студент от 4-та година на група 22 Золотухин Е.Е.

С уважение, Е. Золотухин.

един. Волков Сергей Александрович.

2. Роден на 02.03.1976 г. на 28 години.

8. Диагноза при постъпване: флегмон на задната повърхност на дясната лакътна става в начален стадий, алкохолна интоксикация.

9. Клинична диагноза: инфектирана рана на задната повърхност на дясната лакътна става, анкилоза на лакътя, дифузна макулна остеопороза

10. Съпътстващи заболявания: анкилоза на дясната лакътна става, дифузна макулна остеопороза на дясната лакътна кост.

12. Име на операцията: --

13. Следоперативна диагноза: --

14. Патологична диагноза: --

един. Оплаквания при постъпване: остра болка в областта на дясната лакътна става при докосване, невъзможност за движение в дясната лакътна става, чувство на топлина, обща слабост, изпотяване.

20.04.04 отбелязва субективно чувство на топлина, обща слабост. Екипът на линейката е доставен в MUZ GKB No1 с диагноза за започваща флегмона на дясната лакътна става. При приемането се установи алкохолна интоксикация (имаше нарушение на артикулацията, засилено дишане, разширени зеници, приятелска реакция на светлина, извършен кръвен тест за съдържанието на алкохол с положителен резултат).

един. Наследствеността не е обременена.

2. Минали заболявания.

  • Остро инфекциозна, венерическа, туберкулозна, психическа - отрича;

3. Условия на труд и живот: ниски (бездомни хора).

4. Лоши навици: пуши, злоупотребява с алкохол (около 0,5 литра водка всеки ден).

Status praesens communis.

един. Позиция: активна;

2. Общото състояние е задоволително;

3. Температура - 36,6 0 С, пулс - 68 в минута, дишане - 18 в минута, кръвно налягане - 120/80;

4. Правилна физика, недостатъчно хранене;

5. Кожата е чиста, с телесен цвят, нормална влага, нормален тургор;

6. Видимите лигавици са влажни, розови;

7. Подкожната мастна тъкан е слабо изразена, с дебелина до 1,5 cm;

8. Периферните лимфни възли не са осезаеми;

9. Периферни съдове без особености, артериите се опипват върху симетрични части на крайниците;

10. Мускулната система е развита задоволително, мускулният тонус не е намален;

11. Костноартикуларен апарат: според пациента няма активни и пасивни движения в дясната лакътна става, в противен случай - без особености;

12. При изследване на нервната система не е разкрита патология;

13. Дихателна система: назалното дишане не е затруднено. NPV 18 на минута. Гръдният кош е с правилната форма. Граници и отклонение на ръбовете на белите дробове в нормални граници. И двете половини на гърдите участват еднакво в акта на дишане. Перкусията в белите дробове е ясен белодробен звук. При аускултация дишането е везикулозно. Бронхофонията не е нарушена.

14. Сърдечно-съдова система: границите на сърцето и съдовия сноп са в нормални граници. Апикален импулс в 5-то междуребрие, на 2 см от левия ръб на гръдната кост. Пулс = 82 на минута. BP = 125/80.

15. Корем и коремни органи: при палпация коремът е мек, безболезнен. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга, размерът на черния дроб според Курлов е 10x8x7 cm.

16. Урогенитална система: уринирането е доброволно, безболезнено. Симптомът на потупване в областта на бъбреците е отрицателен. Пикочният мехур не се опипва.

17. Щитовидна жлеза с нормална локализация, не увеличена, хомогенна, мека при палпация.

На задната повърхност на дясната ръка в областта на лакътната става се нанася гипсова отливка (от средата на рамото до дисталната трета на предмишницата) и фиксираща превръзка, която прави преглед и изследване на движенията в тази област недостъпна; палпацията на лакътя през превръзката е болезнена.

един. Рентгенови данни:

  • Рентгенография на дясната лакътна става от 20.04.04 в 2 проекции. Принудително полагане. Заключение: хронична неконсолидирана фрактура на лакътната кост с изместване, дифузна макулна остеопороза на дясната лакътна кост.
  • Рентгенова снимка на гръдните органи в директна проекция от 21.04.04 г. No 3189.

Заключение: сърце и бели дробове без патологични промени.

2. Лабораторни данни:

Общ анализ на урината, 20.04.04

Цвят: жълт, прозрачност - леко мътна, реакцията - кисела;

Левкоцити - единични в зрителното поле;

Еритроцити - 0-2 в зрителното поле;

Епител - плоски, единични епителни клетки в зрителното поле.