Хроничен холецистопанкреатит - медицинска история

GOU VPO "Саратовски държавен медицински университет" им. Разумовски

Катедра по факултетна терапия

Глава отдел: d.m.s. Професор Ю. Г. Шварц.

История на случаите на медицинска генетика

Пациент: L.L.F., на 60 години

Завършен: студент 23 гр. 4 курса, за да се определи. Факултет на Черникова О.Ф.

Проверено: задник. Аристарин М.А.

Обща информация (паспортна част)

Фамилия, име, бащино име: L. L. F.

Възраст: 60 Дата на раждане: 25.08.1949 г.

Женски пол. Руска националност.

Оплаквания при прием:

Пациентът се оплаква от пареща болка в левия хипохондриум, често от поясен характер, с различна интензивност, излъчваща се към гърба. Горчивина и постоянно усещане за парене в устата, особено на върха на езика. Зачервяване на върха на езика.

Предварителен анализ на жалбите

Парещата болка в левия хипохондриум, често от поясен характер с облъчване в гърба, не е специфичен признак; тя може да показва наличието на възпалителни промени в миокарда, червата, стомаха, дванадесетопръстника, бъбреците и панкреаса. Усещане за парене, горчивина в устата и зачервяване на върха на езика могат да показват увреждане на органите на стомашно-чревния тракт, панкреаса и черния дроб. По този начин можем да заключим, че органите на стомашно-чревния тракт са по-ангажирани в патологичния процес. По-нататъшно разпитване е препоръчително в областите на следните заболявания: перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревна непроходимост, чревен инфаркт, остър панкреатит, остър холецистит, атака на жлъчнокаменна болест, хранителна интоксикация.

История на настоящото заболяване (Anamnesis morbi)

История на живота, семейна история (Anamnesis vitae)

В детството си е страдала от инфекциозни заболявания: морбили, рубеола, варицела. Той отрича туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, захарен диабет в себе си и в близките си. Няма ранени. Операции - апендектомия през 1979г.

Полово развитие, гинекологична история.

Менструация от 14-годишна възраст, цикълът е редовен. Сексуален живот от 18-годишна възраст. В момента пациентът е в менопауза. Тя страда, 7 бременности, 2 от тях приключиха, раждане, 5 аборта. Бременността и раждането бяха безпроблемни.

Алергичната история не е обременена.

Добра социална история, живее със семейството.

Майката страда от хипертония, умира на 63 години - третият инфаркт, тромбоза на белодробната артерия. Бащата почина на 86-годишна възраст, пациентът не забелязва никакви заболявания. Пациентката има 3 сестри - 55, 52, 48 години, тя не знае нищо за тяхното заболяване. Съпруг на 61 години, 40 години страда от остеохондроза. Деца: 38-годишен син (на 28 години е опериран от доброкачествен тумор на сърдечния стомах), 34-годишна дъщеря (според пациента той не страда от никакви заболявания). Синът има две деца - 17-годишна дъщеря и 2-месечен син. Дъщерята има 1 дете - син на 6 години (след раждането е поставена диагнозата - пилорна стеноза, която не е потвърдена по време на прегледа. След това е поставена диагнозата - ферментопатия).

2, майката на пробанда страда от исхемична болест на сърцето, почина на 63 години.

2, пробанд на 60 години страда от хроничен панкреатит.

1, син на пробанд на 38 години, на 28 години е опериран от доброкачествен тумор на сърдечната част на стомаха.

3, внукът на пробанда на 6 години страда от ферментопатия.

Заключение относно клиничното и генеалогичното изследване

В това клинично и генеалогично дърво на династията не се наблюдава нито един от признаците. Това заболяване (хроничен панкреатит) за пробанда е резултат от излагане на фактори на околната среда.

Общо заключение относно данните анамнеза

Данните от историята на живота ни позволяват да идентифицираме наличието на следните рискови фактори за хроничен панкреатит при пациента: несистематично, нередовно хранене, честа консумация на пикантни и мазни храни, хиперстеничен тип конституция. Данните за развитието на болестта дават възможност да се разграничат следните етапи: 1. Предболест - периодът на излагане на рискови фактори. 2. Болест - първата проява на заболяването - с поява на тъпа болка в пояса в корема, без ясна локализация, признаци на патология на стомашно-чревния тракт. Това начало на заболяването е по-характерно за възпалителни промени в стомаха, панкреаса или жлъчния мехур. - височината на заболяването - редуването на периоди на компенсация и декомпенсация в организма, може да показва преход на остра форма на заболяването в хронична; което може да бъде характерно както за хроничен панкреатит, така и за всяка друга патология на храносмилателната система, която се развива на фона на действието на атерогенни фактори.

Сегашно състояние (Status praesens универсалис)

Общото състояние е задоволително. Активна позиция. Съзнанието е ясно. Изражението на лицето и очите е доброжелателно. Телосложението е хиперстенично, ръст 165 см, тегло 77 кг. ИТМ = 28,3. Кожа: нормален цвят и влага, чиста. Тургорът на кожата е намален. Видимите лигавици обикновено са розови на цвят. Косата расте по женски модел. Пръстите са нормални, формата не е променена. Нокти без видими повреди. Тилните, паротидните, цервикалните, аксиларните, ингвиналните лимфни възли не се осезават. Подкожната мастна тъкан е добре изразена. Мястото на най-голямо отлагане на мазнини е коремът. Мускулното развитие е задоволително, нормален тонус, без болка. Няма видима деформация на костите. Активните и пасивни движения в ставите не са ограничени, безболезнени, подуване и деформация на ставите не са разкрити.

Състояние на органи и функционални системи

Изследване на гръден кош

Гръдната клетка е хиперстенична, без деформация, симетрична. Сукраклакуларните и субклавиалните ямки са изгладени, еднакво изразени отдясно и отляво. Междуребрените пространства не се издуват. Ключицата и лопатките са на едно и също ниво. Лопатките плътно прилепват към гърдите. Дясната и лявата половина на гърдите участват еднакво в акта на дишане. Дишането през носа е безплатно, няма отделяне от носа. Типът дишане е предимно гръден кош. Ритмично дишане, честота на дишане 18 в минута.

Палпация на гръдния кош

При палпация гърдите са безболезнени, устойчиви. Гласовият тремор е еднакво изразен в симетричните области на гръдния кош.

При перкусия, ясен белодробен звук. Височината на изправяне на върховете над ключицата отпред, отдясно и отляво, 3-4 см. Ширината на полетата на Крьониг е 5 см. Височината на изправяне на върховете отзад е на нивото на остистите процес на 7-ми шиен прешлен.